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《伤寒恒论》伤寒恒论卷一

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太阳上篇

凡风伤卫之证,列于此篇,计五十三法(据舒本校增)

一、太阳为之病,脉浮①,头项强痛而恶寒②原文。

①脉浮:浮象浅表,轻按即得,指邪初入也。

②头项强(jiàng匠)痛:即头痛项强之意,谓颈部有牵强不适之感。项指颈之后部。恶(wù务)寒:畏寒怕冷。

郑论:按太阳本气主寒水,太阳统周身皮肤,毛窍、营卫、百脉,经络,为一身纲领。毛窍乃太阳寒水气化出路㈠,一切外邪之来,必由毛窍而始入内,出入两字,乃邪正机关,万病绳墨。脉浮者,指邪初入也;头项强痛者,指邪犯太阳地面经络也;恶寒者,指太阳本气受病也。恶寒二字,乃太阳提纲,认证眼目,知得恶寒二字,无论一年四季为病,只要见得病人现有头、项、腰、背强痛,恶寒、发热,即按太阳法治之,毋得拘于时令,而有失经旨也。

㈠气化二字有两说:从毛窍而出者,轻清之露也;从下而出者,重浊之汁也。故太阳有传经、传腑,皆在这气化上探求(顶批)。

【阐释】本节乃太阳病的脉证提纲。以后凡提“太阳病”三字,就有这些脉证的出现。太阳病是外感病的初期阶段,其病在表。郑氏提出“气化”二字,乃伤寒书一部的真机,以及知得恶寒二字,无论一年四季为病,……毋得拘于时令,而有失经旨也,确有精卓之见。太阳经脉循行的部位,上额、交巅、入络脑,还出别下项,连风府,故邪客其经,必令头项强痛也。而头痛之部位在后,与阳明头痛之在前,少阳头痛之在两侧,有明显区别。本条所说恶寒,包括恶风在内,又往往与发热并见。然恶寒与发热虽都是表证的主要征象,而恶寒尤为太阳表证的辨证要点。

二、病有发热恶寒者③,发于阳也④;无热恶寒者,发于阴也⑤。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七,阴数六故也。

③病:此处指太阳病。

④阳:指太阳。

⑤阴:指少阴。

郑论:按太阳风伤卫证,发热、恶风、自汗。(伤寒)〔寒伤〕营证,发热、恶寒、无汗。此言病发于阳,指太阳也;太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风、寒两伤病情不符。余每临症,常见独恶寒身痛而不发热者,每以桂枝汤重加附子,屡屡获效,以此推之,则病发于阴,确有实据。至所言六日、七日者,是论阴阳之度数说法也。

【阐释】此节郑按与历代注家专指太阳营卫之阴阳有所不同。病发于阳,指太阳也。太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风寒两伤病情不符。随即举出其临症常见独恶寒身痛而不发热者,以桂枝汤重加附子而获效。笔者治恶寒身痛而出冷汗不止者,常用桂枝汤加附子、黄芪治之,数剂即愈。

三、太阳病,头痛至七日以上自愈者①,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。

①头痛:下应有恶寒、发热、项强等症状,单举头痛是一种省文。七日以上自愈:这是指太阳经已经行完之故。

郑论:按此条言邪传七日自愈,各经皆能分消其势也。设若未尽,又复递传,针足阳明,预泄其气机,邪自无复传也。

【阐释】旧说伤寒日传一经,由太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,但此说前人已举出其谬误。郑氏在《医理真传》、《医法圆通》两书中亦指斥其非,并非一日二日挨次相传,曰行则与传不同,是指本经,而非他经矣。至于针足阳明,使经不传,周禹载谓应针趺阳穴,陈修圆认为应针三里穴,可供临证选用。但承澹盦言趺阳穴不可用,足三里比较切于实际,以太阳病头痛发热等证,其血液大多奔放于表层与上部,“三里”一针能引血压下降,头部充血即趋下行,而头痛可愈,脑系之压迫遽减,生理机转可为之一变而汗出热解。承氏经验,当取“头维”、“足三里”、“内庭”诸穴,可确实收效于俄顷。

四、太阳病欲解时,从巳至未上。

郑论:此言风寒之轻者也,逢太阳旺时,亦可自解也。

【阐释】太阳为阳中之阳,而一昼夜之中,从巳时至未时,即上午十时至

下午二时,是阳气最旺之时,所以太阳病不论自愈或服药而解,都可以借助于阳气旺盛之时,这是古人从临症经验积累而获得的结论。

五、欲自解者,必当先烦,〔烦〕乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出(必)解(也)。后段

郑论:凡病欲解,胸中自有一段气机鼓动,先烦二字,即是鼓动机关,此间有自汗而解,战汗而解,狂汗而解,鼻血而解,从何得知,得知于脉浮耳。设脉不以浮应,又不得汗,其烦即为内伏之候,又不得以欲自解言也。

【阐释】郑氏在序中即说:“总之论其原文,发明圣意,即前后错乱,而原文终在也,学者亦不必论长论短则得也。”(以后此种错乱甚多,不再引郑氏原文)本条原列在条最末一段,郑氏移在此处,是承接前条之意。烦是正气抗邪气,欲作汗的先兆,邪正相争故烦,脉浮是邪在表的确据,故知汗出必解也。

六、太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者①,名为中风②。

①脉缓:王冰说:“缓者,缓纵之状,非动而迟缓也”。即应指柔和。

②中风,即现在的伤风,与后世方书所载猝然晕倒。口眼喎(wāi歪)斜的中风不同。

郑论:按太阳既为风邪所伤,风为阳邪,卫为阳道,两阳相搏,拂郁而热生,故见发热,风邪扰动,血液不藏,随气机而发泄于外,故见自汗,脉缓二字,指此刻正未大伤,尚得有此和缓之状,是亦病之轻浅说法也。

【阐释】本条指出太阳病中风的主证主脉。中风、伤风、感冒,名称虽异,但都是外感风邪,却是一致的,不过有轻重之不同。《证治要诀》说:“轻则为感,重则为伤,又重则为中,故《伤寒论》中的中风证,是伤风的重证,后世的感冒乃伤风中的轻证”。从而可以明确此条之中风,与《金匮》中风历节篇之中风不同,与后世杂病中的猝然仆倒,口眼斜的中风,其涵义则迥异,绝对不可以混为一谈。

七、太阳中风,阳浮而阴弱③,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒④,淅淅恶风⑤翕翕发热⑥,鼻鸣干呕者①,桂枝汤主之②。

③阳浮而阴弱:浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。简言之,即脉象浮弱。

④啬(sè瑟)音:形容怕冷畏缩之状。

⑤淅(xī希)淅,风声,如冷雨寒风侵入肌肤的感觉。

⑥翕(xī吸)翕,病人自觉发热的情况,好像羽毛披复在身上一样。

①鼻鸣:鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。呕而无物谓之干呕。

②主之:《伤寒论》文中凡言某汤主之,表示为最适当的首选方剂。宜某汤,表示类方中较适当的方剂,与某汤,表示无十分适当方剂,可试与之(以后上述诸种情况仿此,不另作注释)。

郑论:按阳浮阴弱四字,诸家俱以寸浮尺弱为定论。余细绎斯言,浮脉主风、阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。风邪已据阳分,蹂躏于中,阴不敢与之抗,俯首听令,血淮随气机而外泄,故曰阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬、淅淅、翕翕,是形容病有难开、难阖、难解之状,至鼻鸣干呕四字,系属阳明,当于桂枝汤内加(甘)〔干〕葛、半夏,方为合法。

【阐释】本条是桂枝汤证的脉象和证状。郑氏释本条谓:“浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。至鼻鸣干呕,系属阳明”。此不同于过去诸家之注,是有见地的。至啬啬、淅淅、翕翕,是说明恶风、恶寒、发热同时并见的形容词。

桂枝汤方(校补)

桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)上五味,口父咀三味③,以水七升,微火煮取三升④,去滓,适寒温⑤,服一升。服已须臾,歠热稀粥一升余⑥,以助药力。温复令一时许⑦,遍身漐漐微似有汗者益佳⑧,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间⑨,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之⑩。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【方解及其应用范围】桂枝汤乃《伤寒论》之首方,为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。桂枝配芍药,是于发汗中寓敛汗之旨,和营中有调胃之功。生

③口父(fǔ甫)咀:古代煎药,先将药料切碎为末,好像经过咀嚼似的,称之为口父咀。

④微火:取和缓不猛之火力,使不沸溢。

⑤适寒温:使冷热适当。

⑥歠:同啜,大饮也,就是大口喝之意。

⑦温复:复盖衣被,使周身温暖,以助出汗。

⑧漐(zhí直)漐:形容微汗潮润之状。

⑨小促其间:缩短服药间隔时间。

⑩周时:一日一夜二十四小时之意。

五辛:《本草纲目》载:大蒜、小蒜、胡荽、韭、芸苔为五辛。

酪:指动物乳类。

姜味辛,能助桂解肌泄邪。大枣味甘,能佐芍和营益阴。甘草甘平,调和诸药,安内攘外,配伍最佳,故取效大。柯韵伯谓:“凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此”。近代有医家诋毁本方者,咸谓古方不能治今病。本方之能治今病,已为临床所证实。兹举近代伤寒学家恽铁樵对用本方之标准,以供参考。其谓:“太阳病发热,形寒、头痛、项强、口中和,汗自出,始可用桂枝汤。口中和就是舌面润,舌质不绛,唇不干绛,不渴。如其口渴,舌干、唇绛,即是温病,桂枝是禁药。”故桂枝汤之可用不可用,在辨证之确切与否,诚所谓差之毫厘,失之千里矣。郑氏在《医法圆通》中说:“桂枝汤一方,乃调和阴阳,澈上澈下,能内能外之方,非仅治仲景原文所论病条而已”。随即指出“今人不明圣意,死守陈法,不改变通,由其不识阴阳之妙,变化之机也”。接着提出“桂枝汤方,原不仅治一伤风证,凡是太阳经地面之病,皆可用得。”并将经验病形,列出十条:()治胸腹痛,背亦彻痛者,()治通身寒冷;()治小儿角弓反张,手足抽掣;()脑后生疮;()治周身皮肤作痒,时而恶风;()治足跟痛,痛彻腰股;()治小儿两腮肿,发热恶风;()治小儿发热痘出;()治妇人妊娠恶阻;()治发热、恶风、下痢,日数十次。笔者师法郑氏,除用本方加减治疗上述诸病外,用以治伤风咳嗽,以及长期低热症,均获满意疗效;合玉屏散以治流行性感冒,有立竿见影之效。

近人用本方加减治鼻炎、多种皮肤病,疗效不错,主要是协调营卫的作用;又治风寒之邪内闭而足肿痛,痛彻腰股,或关节肌肉风寒痹而有汗者,均可用本方治疗。

八、桂枝本为解肌①,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与〔之〕也,(须当)〔常须〕识此,勿令误〔也〕②。后段

①解肌:就是解散肌表之邪,也属发汗的范畴,但与开表发汗不同。

②“识”:此同“志”,记也。

郑论:此条明言桂枝汤,乃解太阳风伤卫之证,非治脉紧寒伤营者所宜。故曰:(须当)〔常须〕识此,勿令误。是教人辨明营卫风寒用药界限也。不知何故,称桂枝本为解肌,肌肉属阳明,非桂枝所宜,必是后人之误,应当削去解肌二字,而曰桂枝汤非脉浮紧者所宜,何等直切也。

【阐释】本条是《伤寒论》条后半段,郑氏作为单独一条处理,并云应当削去“解肌”二字,似有未当。桂枝汤的作用是和营解肌,适用于汗出恶风的表虚证。如果脉浮紧,发热而汗不出的表实证,就不能用此方,而麻黄汤则为对证之方也。

九、凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

郑论:按桂枝汤本调和阴阳之祖方,何得云服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。当其时,胸中或有火逆,或有痰逆,或有郁热,得桂枝辛温助之,上涌而吐,理或有之。然亦有吐仍属佳兆者,理应细辨。设无火、痰、郁热诸逆,以后服之,未定吐脓血,学者切勿执此,当以认证为要。

【阐释】桂枝汤辛温助阳,是太阳中风的主方。设病非风寒,或阴虚而内热素盛,皆不能服。如误服桂枝汤,势将引起火热益甚,热盛则涌吐,甚则以后有吐脓血的可能。柯韵伯说:“桂枝汤不特酒客当禁,凡热淫于内者,用甘温辛热以助其阳,不能解肌,反能涌越,热势所过,致伤阳络,则吐脓血必也”。至于条文中的“吐”字和“必吐脓血”句,均当活看,主要应看误治的程度轻重来决定。若既吐脓血,则可按《金匮呕吐篇》所说:“不可治呕,脓尽自愈”。

亦可用桔梗甘草汤排脓解毒,《千金》苇茎汤去瘀生新,并可随证加入银花、连翘、败酱、鱼腥草等清热解毒之品。

十、〔若〕酒客病①,不可(以)〔与〕桂枝汤,得之则(吐)〔呕〕,以酒客不喜(甜)〔甘〕故也。

①酒客:指平素喜欢饮酒之人。

郑论:按酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论。若酒客病桂枝汤证,而此方遂不可用乎?此是专为得汤则呕者说法也。

【阐释】嗜酒之人,平素湿热必重,虽患了脉缓汗出的中风证,不可用桂枝汤治疗。因桂枝辛温,能助其热,甘草、大枣味甘,能助其湿,湿盛则中满而呕。如郑氏所言:“酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论”。事实上酒客亦有湿热不甚,服用桂枝汤而不呕吐。如湿热素盛之人,虽不是酒客,亦要慎用。若酒客病桂枝汤证,可于桂枝汤方中加厚朴、杏仁治之。盖厚朴苦温以祛湿,杏仁之苦泄以清热,湿热去则不呕也。

十一、发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。前段

郑论:病至水药不得入口,必有寒逆、火逆、水逆之别。此则因发汗后,明系发汗过多,以致亡阳,不能镇纳浊阴,以致阴邪僭居高位,隔拒胸中,宣布失职,气机不得下降,故有此候,若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也,法宜扶阳、宣中、降逆为主。

【阐释】此条原文系《伤寒论》条之一段。此证胃阳素虚,夙有寒饮,发汗则伤其上焦之阳气,故水药不得入口,此为逆也。若更发汗,又伤其中、下焦之阳气,中焦伤而吐不止,下焦伤而利不止。如郑氏所言:“明系发汗过多,以致亡阳……若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也。法宜扶阳、宣中、降逆为主。”笔者在临证中,常用附子理中汤加半夏、吴茱萸治之。

十二、太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。

郑论:此即太阳风伤卫证之候,桂枝〔汤〕的方,兹不赘。

【阐释】太阳经脉之循行,起于目内眦,上额、交巅,从巅入络脑,循项背而下。此节首提出头痛二字,知外邪客太阳最高之处,故太阳头痛,每在正中与头后部,与阳明、少阳头痛之部位不同。次言发热、汗出、恶风等证,乃太阳中风的候,此经病由上而下,故先言头痛,而次及项背也。其脉当为浮弱,舌苔当为薄白,桂枝汤乃适当之方也,

十三、太阳病,外证未解①,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

①外证:指表证而言,表证所指者狭,外证所指者广,实际并没有大的区别。

郑论:此条既外证未解,可以再汗,但脉浮弱,其正必虚,故不能助药力以祛邪外出,余意当于桂枝汤内,或加饴糖,或加附子,方为妥当。

【阐释】此条乃脉象浮弱,外证未解之治法也。若脉浮紧是为伤寒外证未解,又当用麻黄汤也。郑氏指出其正必虚,于桂枝汤内,或加饴糖,或加附子,以助药力祛邪外出,为其经验之总结。笔者对于体虚之人,或产妇漏汗不止,外感风寒之邪,皆用桂枝汤加附子以助药力,祛邪外出而愈。

十四、太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者②,宜桂枝汤(主之)。

②救:驱散的意思。邪风:内经所谓:虚邪贼风。这里指作风邪解。

郑论:此条明是太阳为风邪所伤,卫分邪实,营分正虚耳。

【阐释】营卫在正常时,是相互协调的。太阳为风邪所伤,卫分邪实,故有汗;营分正虚,故无汗。弱言正气虚,强谓邪气实,即肌理不开,皮毛独疏之谓。惟其营弱,故里汗闭而不出,惟其卫强,故表汗独出也。故宜用桂枝汤救邪风之所伤,邪风去则卫气和,汗出止则营自复。

十五、病人脏无他病①,时发热自汗出②,而不愈者,此(为)卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

①脏无他病:指病不在里之义。

郑论:此条定是失于解表,不然,何得云先其时发汗则愈,宜桂枝汤耶?

【阐释】时发热,自汗出,颇似阳明,故曰脏无他病,以明其为表证也。《外台》云:“里和表病,汗之则愈”。本条先其时发汗则愈,系迎其气机而导之之意也。

十六、病常自汗出者,此为荣气和③,荣气和者,外不谐④,以卫气不共荣气谐和故(所)〔尔〕⑤;以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤(则愈)。

②时发热自汗出:指间歇性发热,自汗出。

③荣气和:荣不病也。

④外不谐:外是“卫”的代称,即卫失调。

⑤谐和故尔:指卫气与荣气不协调。

郑论:按病常自汗,似不专主太阳荣卫不和,如果属太阳荣卫不和,亦必有恶风、畏寒足征。兹云自汗出,其中有素禀阳虚,或多言,或过用心,或稍劳动,而即自汗出者,皆在不足之例,尚敢轻用桂枝汤乎?此条大抵专主荣卫不和说法也,学者宜细求之。

【阐释】本条荣卫不和,不是由于外受风寒所致,而是由于荣卫本身不能互相协调的自汗出,不论是卫强荣弱或卫弱荣强,仍宜桂枝汤治疗。但郑氏深一层指出有素禀阳虚,或多言,或过用心,或稍劳动,而即自汗出者,皆在不足之例,不能用桂枝汤治疗,值得我们临证时审慎。然则如何治之,笔者认为郑氏所订之补坎益离丹为合拍之方。

十七、太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府⑥,却与桂枝汤〔则〕愈。

⑥风池:穴名,在脑后(脑空穴外)发际中,在枕骨斜方凹陷中,足少阳胆经穴。风府:穴名,在项后入发际一寸,在枕骨与第一颈惟之间,是督脉经的穴位。

郑论:此条明言解表未透,邪未遽出,故见烦,刺风池风府穴者,泄其邪热,仍以桂枝汤,俾邪尽出无遗,故自愈也。

【阐释】太阳中风证,治以桂枝汤,病不解而反烦者,此药力未达,烦者,为正邪相争之现象。经云:大风颈项痛,刺风池。又曰:风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒,刺在风府。此刺法之所本也。刺法所以泄其邪势,然后再服桂枝汤,俾邪尽出无遗而愈也。

十八、风家表解①,而不了了者②,十二日愈,原文

①风家:凡“家”字俱皆指宿病而言,此处应作太阳中风伤寒看。

②不了了:就是不清楚、不爽快之意。

郑论:既称表解,邪已去矣,应当清爽如常,此则不了了者,是邪去而正未复也。延至十二日者,侯正气渐渐复还也。

【阐释】表解还有不爽快的感觉,一是余邪还未全清,一是正气尚未全复,而预计十二日愈者,经尽之时,余邪尽,自然愈矣。亦有教人不必服药,当心静养就可渐渐痊愈的意思。本论中的日数,多是约略之词,必须灵活的领会其精神实质。

十九、中风发热,六七日不解而烦,有表里证③,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆④,五苓散主之(多服暖水,汗出愈)。

③有表里证:表证指发热、恶风、汗出、脉浮等;里证指烦渴欲饮水,小便不利、水入即吐等。

④水逆:胃有停水,水气不化,渴欲饮水,水入即吐的意思。

郑论:此条既称六七日不解而烦,有表里证,应有表里证形足征,方为确论。况病形所见,全是太阳腑证,观于用五苓散方,是独重在太阳腑分一面,并未道及表证一面,原文何得称有表里证也。里证即太阳腑证也,即言外邪入腑,何等直切。况此刻病现饮水入口即吐,是因太阳之气化不宣,中宫之转输失职,气机升多降少,以致上逆而吐,用五苓散多服㈠,俾太阳之气化行,水道通,气机下降,自然逆者不逆,而吐者不吐也。学者宜细绎之。

㈠多服二字,定教人不可见其吐而遂不与之服也。

【阐释】本条中风发热,六七日经尽不解,此即表证;渴欲饮水,邪传里也,此即里证。郑注何得谓病形所见,全是太阳腑证?至郑氏所言太阳之气化不宣,中宫之转输失职,气机升多降少,以致上逆而吐,五苓散和表里,散停饮,故治之而愈,这是正确的。又原文五苓散主之后有“多服暖水,汗出愈。”舒本亦有此七字。但《伤寒论》原文无此七字,此系五苓散方后所载,舒、郑二氏竟移于原文之后,不识何故?

二十、太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦(燥)〔躁〕不得眠,欲得饮水者,(少与之)〔少少与饮之〕,〔令〕胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者①,五苓散主之。

①消渴:形容渴饮不止的意思。《金匮》上的消渴是饮多少,小便多少,属于一种病名。本条之消渴是形容口渴甚,是一种症状,二者不可混同。

郑论:按太阳既发汗后,复见大汗出,汗为血液,血液过伤,胃中失养,故胃干,津液不能上下交通,故烦(燥)〔躁〕不得眠,欲得水饮者,少与之,令胃和则愈。盖水亦阴也,土燥得水以润之,自然燥者不燥,而病自见其愈也。若见小便不利,微渴者,是血液亡于外,而气化失于内也,主以五苓化太阳之气,气化一宣,则水道通,里气畅,升降不乖,病焉有不愈者乎?

【阐释】此节乃发汗伤津,胃与膀胱之救治不同也。郑氏谓:“汗为血液,血液过伤,胃中失养,故胃干。”此处称汗为血液,不能是一般所指之血液,而为一种不能养荣之津液。胃中津液受损不足者,以致烦躁作渴,只须饮水以和胃气则愈,非五苓散证也。若脉浮,小便不利,微热消渴者,此膀胱气化不行也。

膀胱为太阳之腑,脉浮微热,太阳之表邪未尽,故用五苓散两解表里,小便利则水去渴止。用散而不用汤者,取药性直达于下也。

五苓散方(校补)

猪苓十八株(去皮)泽泻一两六铢白朮十八铢茯苓十八铢桂枝半两(去皮)上五味,捣为散②以白饮和服方寸匕③,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。

②散:将药制成粉末,叫做散。

③白饮:即米汤。方寸匕:是古代餐具之一,曲柄浅斗,状如今之羹匙。《名医别录》云:“方寸匕者,作匕正方一寸,抄散不落为度。”

【方解及其应用范围】本方功专利水,乃化气行水之剂。《伤寒论》太阳腑分之主方也。茯苓甘温,助阳益脾,淡渗利窍,除湿,色白入肺,泻热而下通膀胱。猪苓甘淡,入肺而通膀胱,利便行水与茯苓同。泽泻甘淡微咸,入膀胱,利小便,功专祛湿行水。三者皆有导水下行,通行小便之功。益土所以制水,故以白朮健脾去湿。最妙在桂枝一味,化膀胱气机,使膀胱津液得以通调,外则输津于皮毛,内则通行于上下,自然小便利,口渴除。观方后云:“多饮暖水,汗出愈”,则本方不但有利水之功,且有发汗作用;要知如五苓散者,也可为太阳经腑两解之方也。本方现多改作汤剂。至于本方之应用,《伤寒论》列为太阳腑证之主方,治疗口渴、小便不利、膀胱蓄水、表里上下同病。郑氏在《医法圆通》中更用以:(l)治大便泻水,而小便全无者;()治头晕、咳嗽、呕吐、腹胀、小便短;()治霍乱吐泻,思饮冷水者。以上三症,本非此方所治之病,因其有无小便及小便短的证状,故能治之而愈,可谓善于运用成方。笔者曾用此方治腹水胀满。患者腹部胀满,食欲不振,食后胀满更甚,虽口干而不思饮水,小便短少,人困无神,舌苔白腻,脉沉数而滑。此脾失健运,气化不行,水湿阻滞,用五苓倍桂、朮,再加上桂以化膀胱之气,气行水即行,加椒目专行水道以消水胀,而腹胀之症即愈。又伤湿咳嗽之症,肌肉隐黄,头眩,痰涎及泡沫痰特多,脘中不畅,有时呕吐清水,身体倦怠,小便不利,口中津液多,虽渴不欲饮水,舌苔白腻,脉沉细而滑。系因膀胱气机不利,湿邪反上干清道而咳,则须以渗利为主,五苓散加味治之。痰饮咳嗽其根本由于水饮所致,祛其水饮则咳嗽自愈,如中腹胀满,上气喘逆,二便不利,或四肢俱肿者,此为痰水壅滞,五苓散能上下分消其痰水,治之而愈。近人加减推广应用本方,凡属津液运行失调的病症,均可以用此加减施治而获效。

二十一、太阳病发汗,汗出不解,〔其〕人仍发热,心下悸①,头眩身瞤〔动〕②,振振欲擗地者③,真武汤主之。

①心下悸:即心下筑筑跳动。

②身瞤(shùn顺)动:即全身筋肉跳动之意。

③振振欲擗(pǐ匹)地:就是站立不稳,摇摇欲坠的样子。

郑论:按发汗原是解表,表解自然热退,乃不易之理,今汗出而热仍然,所现种种病形,非表邪未透之征,却是亡阳之候,必是因发汗过度,伤及肾阳。太阳底面,即是少阴,此际发热者,阳越于外也,心下悸,头眩身瞤者,阳气外亡而群阴僭上也。振振欲擗地者,阳欲藏而不得也。夫先天之真阳,喜藏而不喜露,藏则命根永固,露则危亡立生,主以真武汤,是重藏阳之意也。

【阐释】郑氏所按,大有卓见,与成无己、张隐庵、陈修圆等之注“仍发热”为邪气未解也,太阳之病不解也等不同。郑氏说:“所现种种病形,非表邪未透之征,却是亡阳之候,必是因发汗过度,伤及肾阳。太阳底面,即是少阴,此际发热者,阳越于外也,心下悸、头眩、身瞤者,阳气外亡,而群阴僭上也;振振欲擗地者,阳欲藏而不得也。”实即发汗过度,损及肾阳,主以真武汤,是温经复阳之意,使阴气不上逆为病也。(真武汤方,载少阴篇)

二十二、太阳病,〔发汗〕,遂漏不止①,其人恶风,小便难②,四肢微急③,难以屈伸者,桂枝加附子汤〔主〕之。

①漏:渗泄不止的意思,在这里形容汗多。

②难:不通畅的意思。

③急:拘急,即屈伸运动不自如。

郑论:按发汗而至漏不止,其伤及肾阳也明甚。太阳底面,即是少阴,其人恶风者,外体疏也,小便难者,汗为水液,气化行于外,而不行于内也。四肢微急,难以屈伸者,血液外亡,而筋脉失养也。

此际理应以扶阳为是,原文取桂枝加附子汤,意在用附子,取内以固其根蒂,得桂枝,外以祛其未尽之邪,内外兼备,斯无大害,庶不失立方之妙也。

【阐释】太阳病的治法,虽然以发汗为主,但以漐漐汁出为佳。今发汗太过,遂漏不止,乃伤及肾阳,肾与膀胱为表里,肾阳衰则膀胱寒结,故小便难。四肢为诸阳之本,不得阳气以养之,故微急,且至难以屈伸者。郑氏谓:“用附子内以固其根蒂,得桂枝外以祛其未尽之邪,内外兼备。”此乃发汗太过,导致阳虚液脱救逆之法也。

桂枝加附子汤方(校补)

桂枝三两(去皮)芍药三两甘草三两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)附子一枚(炮、去皮、破八片)上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。

【方解及其应用范围】桂枝汤乃仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫之方也,加附子复阳固表,适用于汗出过多,阳气受耗,津液暂亏的证候。盖表阳密,则漏汗自止,恶风自罢矣;汗止津回,则小便自调,四肢自柔矣。笔者常用此方治产妇体虚,其脉浮细,舌质淡,苔薄白,漏汗不止,获得良好效果。又治阳虚体弱之人患伤风感冒,大都面容苍白,头痛,倦怠乏力,恶风寒,舌质淡白,白腻苔,脉浮而细,亦取得满意疗效。近人推广应用以治阳虚之鼻衄(nǜ女去声)、便血、尿血或妇人带下经漏者;阳虚而筋脉失养之证,如腰背拘急酸痛、中风半身强直、手足瘘弱者。

二十三、太阳〔病〕中风,以火劫发汗,邪风被火热,血(液)〔气〕〔流溢〕,失其常度,两阳相熏灼①,其身发黄。阳盛则欲衄②,阴虚小便难③,阴阳俱虚竭④,身体则枯燥,但头汗〔出〕,剂颈而还,腹满(而)〔微〕喘,口干咽烂,或不大便,(人)〔久〕则谵语,甚者至哕,手足(燥)〔躁〕扰,捻衣摸床⑤,小便利者,其人可(至)〔治〕。

①两阳:风为阳邪,火亦属阳,中风用火劫,故称两阳。

②阳盛:指邪热炽盛。

③阴虚:指阴津不足。

④阴阳俱虚竭:指气血亏乏而言。

⑤捻衣摸床:神志昏迷时,手不自觉的摸弄衣床。

郑论:据此条所见种种病形,都缘误用火劫发汗,遂至亢阳为灾,邪火燎原,竟有不可扑灭之势,但视其人小便尚利,一线之元阴犹存,故曰可治。若小便全无,则元阴已尽,危亡即在转瞬之间。

【阐释】本条乃太阳病中风,被火误治后的各种变证,风火相煽,真阴有欲亡之候。揭出小便利一语,从而可知津液尚未尽竭,为此证之生机。如郑氏所说:“但视其人小便尚利,一线之元阴犹存,故曰可治。”邪盛正虚之候,以小便的有无来决定预后良否,是可靠的经验总结。笔者认为其治法应清里热、滋阴液、利小便,可用白虎加人参汤或猪苓汤治疗。

二十四、太阳病二日,反(烦)〔躁〕,(反)〔凡〕熨其背⑥,而大汗出,(火)〔大〕热入胃,胃中水竭,(烦燥)〔躁烦〕,必发谵语,十余日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗,从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕欲失溲,足下恶风,大便鞕,小便当数,而反不数及〔不〕多,大便已,头卓然而痛⑦,其人足心必热,谷气下流故也⑧。

⑥熨:火热疗法之一。千金方有熨背散,民间有以砖烧热,外以布包放置体外以取暖发汗的。

⑦卓然而痛:即突然头痛得很厉害的意思。

⑧谷气:指人饮食以后所产生的热气。

郑论:按太阳二日,系阳明主气之候,邪已入胃,应当察其邪从阳化为病,从阴化为病,随其所化而治之,方为合法。粗工不知,反熨其背而大汗出,火热入胃,势必夺其胃中津液,津液被夺,则邪热炽,热乘于心,神无所主而谵语生,邪延十余日,忽振栗自下者,是里热下行,病有从下解之意,其汗从腰以下不得,欲小便不得者,太阳气化不宣,津液被热夺也。反呕者,气机上逆也。欲失溲,而足下恶风,下元之气不足也。迨至大便多,则里气畅,头卓然而痛,是邪仍欲从三阳表分而出,足下必发热者,阳气复回之征,皆佳兆也。

【阐释】本节论述误用火治(即熨背)后的变证,阳气上盛,阴液受损,及自愈的机转。郑氏注文甚详,说理亦明透,当今用熨法治病者甚少,故从略。

二十五、太阳病,以火熏之,不得汗,其人必(燥)〔躁〕,(过)〔到〕经不解,(为)〔必〕圊血①,名为火邪。

①圊(qīng青)血:即便血也。

郑论:太阳为病,本应外解,今以火熏不汗而反(燥)〔躁〕,是邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候,亦时势之使然也。

【阐释】此邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候。此证由火误引起,便血时但治其火,不必止血,火清邪去,其病自愈。仲景未出方治,至于救误的方法,自不外清解血热,大黄黄连泻心汤加黄芩,可以采用。

二十六、微数之脉,慎不可(炙)〔灸〕,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实②,血散脉中③,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋④,血难复也。上段

②追虚逐实:血本虚而更加火法,劫伤阴分,是为追虚;热本实,而更用火法,增加里热,是为逐实。

③血散脉中:火毒内攻,血液流溢,失其常度。

④焦骨伤筋,形容火毒危害之烈,由于血为火灼,筋骨失去濡养,故曰焦骨伤筋。

郑论:据脉微数,数主有热,故不可(炙)〔灸〕,若妄(炙)〔灸〕之,则为害不浅,故见种种病形,此是为有余之候言之,而非为不足者言之。病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可(炙)〔灸〕言之乎?余思原文加一慎字,此中隐已包括虚实两法在于中也。

【阐释】灸有隔姜而灸,隔蒜而灸之别。必其人寒湿内阻,阳气不达,关节酸疼者,乃可灸之。微数之脉,阴虚多热也。若用灸法,则火热亢灼,造成诸多变证。但郑氏举出:“病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可灸言之乎?”故应脉证合参,不能单凭脉以辨证。加一“慎”字,不可轻易读过。

二十七、烧针令其汗①,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚②。气从少腹上冲〔心〕者,灸其核上各一壮③,与桂枝加桂汤,更加桂〔二两〕也。

①烧针:就是用粗针外裹棉花,蘸油烧之,俟针红即去棉油而刺入,是古人取汗的一种治法。

②奔豚(tún如屯):在此处是形容悸气自小腹上冲心胸之势,与肾积为奔豚之义不同。

③灸其核上各一壮:在针刺部位的肿块上,各用艾火灼烧一次(一壮就是灸一个艾丸至烬)。

郑论:烧针者,温经御寒法也。针处被寒,核起而赤者,寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势也,何得云必发奔豚?奔豚乃少阴之证,此刻邪在太阳,未犯少阴,即以桂枝加桂汤更加桂,其邪在太阳也明甚,果属奔豚上冲,又非桂枝加桂倍桂所长也,学者宜细绎之。

【阐释】按烧针取汗,亦是汗法之一,但针处宜当避寒,若不慎而被寒袭,则针处核起而赤者,必发奔豚。郑氏注谓:“此寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势,何得云必发奔豚?”此刻邪在太阳,未入少阴,即不得为奔豚之证。灸其核上各一壮,以散外寒,与桂枝加桂汤更加桂,是即先刺风池、风府,却与桂枝汤之成例,盖必疏泄高表之气,然后可以一汗而奏功。

桂枝加桂汤方(校补)

桂枝五两(去皮)芍药三两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚之气也。

【方解及其应用范围】本方由桂枝汤加重桂枝用量而成,为散寒降冲,和荣止痛之剂。桂枝汤调和荣卫,加重桂枝用量增加通阳降冲之力(但亦有用肉桂者)。盖本证为心阳虚,感寒,不能制水,水寒之气上逆,故自觉气上冲心胸。此处奔豚气病与《金匮》奔豚病之义不同。故凡自觉寒气自小腹上冲之症,皆可用之。

二十八、太阳病,当恶寒发热,今自汗出,〔反〕不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一〔二〕日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷〔食〕,朝食暮吐,〔以医吐之〕所致〔也〕,此为小逆④。

④小逆:是属误治而引起的病变,但尚不十分严重的意思。

郑论:此条既无发热恶寒,则无外邪可知,咎在医家误吐之过,屡吐不止,渐至朝食暮吐,其胃阳之衰败已极,原文称为小逆,学者不得遽谓之小逆也。

【阐释】此条为太阳病误用吐法而引起胃中虚寒,关于一二日、三四日者,说明发病时间的长短,对胃的影响有轻重不同,严重的朝食暮吐,原文称此为小逆。郑注谓:“学者不得遽谓之小逆也。”有深意焉。笔者对治此证,轻者用理中汤,重者用附子理中汤,皆加半夏、吴茱萸治之,获得满意效果。

二十九、太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐〔之〕内烦也①。

①内烦:即心中烦闷之意。

郑论:按吐治法,亦寓发散之意,但无恶寒,则不得为太阳证,不欲近衣,内定有热,而曰吐内烦,是此病形,全是吐之过,何也?吐则气机发外,有不可禁止之势,故现此内烦,俟气定神安,而能近衣,则病自愈。若气定而仍不欲近衣,则又不得以吐内烦称之也,学者宜细辨之。

【阐释】本条与上条同为太阳病误吐所致的病变,可是出现的证状,却不完全一样。本条的内烦不欲近衣是胃液受伤,胃热化燥,误吐虽同而病变各异,其治疗方法也就随之不同。据《医宗金鉴》:“惟宜用竹叶石膏汤,于益气生津中清热宁神”,于理于法皆合,可以采用。

三十、太阳病,外证未解(者)②,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。

②外证:此处指表证。

郑论:按病当外解者,原不可下,下之则引邪深入,为害不小。

病机果有向表之势,随机而导之,则得矣。

【阐释】表证当解外,里证当攻下,此一定不易之法。郑氏云:“病当外解者,原不可下,下之则引邪深入,为害不小。”非但外邪未解可用桂枝汤,即虽经误下,而邪欲还表者,仍可用桂枝汤随机而导之则愈。

三十一、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮〔者〕不愈。浮为在(表)〔外〕,而反下之,故令不愈。今脉浮,故(知)在外,当须(发汗)〔解外〕则愈,宜桂枝汤。

郑论:按随机调理,乃医之道,如当外解而反下之,当下而反表之固之,皆医之咎。此条既下而脉尚浮,是邪不从下趋,而仍欲从外出,故仍用桂枝汤以导之,此真用药法窍,学者宜留心记之。

【阐释】脉浮是邪在表的主要依据,不论汗后、下后,只要脉浮(应结合头痛、发热、汗出、恶风)等表证依然存在的,那就应当再汗、三汗。本条论发汗后表未解,疑其邪已入里,而复下之,下之而不愈,脉浮等表证依然存在的,则仍当以桂枝汤解外。

三十二、太阳病,下之〔后〕,其气上冲者①,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不(可)〔得〕与(也)〔之〕。

①其气上冲:是病人自觉胸中有逆气上干。

郑论:按应外解之病,而误下之,脉浮,邪仍在表者,俱可以桂枝汤。若因下而病现上冲,此间须宜详察。盖以为上冲者,病邪欲外,故仍以桂枝汤,不冲者,邪不外出,故不可与。谓上冲而脉浮,可与桂枝汤,上冲而脉不浮,不可与。然上冲之候,多因误下伤及胸中之阳,不能镇纳下焦浊阴之气,以致上冲者极多,法宜收纳温固,又非桂枝所能也。学者务于病情、脉息、声音、动静、有神、无神处求之,则得其要矣。

【阐释】太阳病,头项强痛而恶寒、脉浮,本应从表解,如误用下法,病若不因下而变证,其脉浮、头痛等之病证依然,病者自觉气上冲者,知正气未衰,邪犹在表,可与桂枝汤,用前之啜粥微汗法治之。若下后气不上冲,是邪已内陷,正气虚,桂枝汤已不适用。而郑氏更深一层注“上冲之候”,其谓“上冲之候,多因误下伤及胸中之阳,以致上冲者极多,法宜收纳温固,又非桂枝之所能也。”

此与过去诸名家之注不同,值得我们细心体会。

三十三、太阳病,外证未除,而数下之②,遂协〔热〕而利③,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。

②数下:指屡用攻下的意思。

③协热而利:就是在里之虚寒,挟在表之热而下利。

郑论:按下利本非正病,因子下而致之也,痞鞕亦非本有之病,因过下伤中,阴邪得以僭居高位也。以桂枝人参汤治之,方中药品,乃理中汤全方,加桂枝一味耳。不名理中,而名桂枝加人参汤者,重太阳之意,全是温中化气,补中祛邪之法也。

【阐释】太阳病外证未解,仍然存在发热恶寒、头疼身痛等表证,本应从表解,但一再误下,脾胃受损,遂导致外有表热,而内则虚寒下利不止的证候,因过下伤中,故胸院之间痞塞坚硬。主以桂枝人参汤,故以理中汤治痞鞕与下利,仅用桂枝一味以和表,而桂枝合理中同用,亦能增强温里之力,故郑氏曰:“不名理中,而名桂枝人参汤者,重太阳之意,全是温中化气,补中祛邪之法也”。

桂枝人参汤方(校补)

桂枝四两(别切)甘草四两(炙)白朮三两人参三两干姜三两上五味,以水九升,先煎四味,取五升,内桂,煮取三升,去渣,温服一升,日再,夜一服。

【方解及其应用范围】本方由理中汤加桂枝,不曰理中,而曰桂枝人参汤者,言桂枝与理中表里分头建功也。本方治下后成利,肠胃虚寒,故以人参、干姜、白朮、甘草助阳于内以止利;表证未除,故以桂枝行阳于外以解表。桂枝应迟入药。本方适用于理中汤证兼有表证者,以里证为主。凡肠胃虚寒,头痛、发热恶寒皆宜。

三十四、太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者①,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

①脉促:其义为脉势急促,是阳气被抑而求伸的现象

郑论:按本应表解可了之病,而反下之,引邪深入,利遂不止,此刻邪陷于下,若恶风、自汗、身疼仍在者,可与桂枝加葛根汤救之,俾邪复还于表,不治利而利自止,此以葛根黄连黄芩汤,是为脉促、喘、汗,有邪热上攻者言之,故用芩、连之苦寒以降之、止之,用葛根以升之、解之,俾表解热退而利自愈,是亦正治法也。余谓只据脉促、喘、汗,未见有热形实据,而以芩、连之品,冀其止泻,恐未必尽善。夫下利太过,中土业已大伤,此际之脉促者,正气伤也;喘者,气不归元也;汗出者,亡阳之渐也。况喘促一证,有因火而喘者,必有火邪可征;有因外寒促者,亦有寒邪可验;有因肾气痰水上逆而致者,亦有阴象痰湿可证。虚实之间,大有分别,切切不可死守陈法,为方囿也。

【阐释】郑氏对此节所解,前半段与成无己等历代往家大同小异,与葛根芩连汤散表邪,除里热,是为正治法也。而其精义则在“下利太过,中土业已大伤,此际之脉促者,正气伤也;喘者,气不归元也;汗出者,亡阳之渐也。”此属危证,回阳尚虑不及,而用葛根芩连汤散表邪,清里热耶?况喘促一症,有因火而喘者,可用白虎加人参汤治之;有因外寒束者,可用麻黄汤治之;有因肾气痰水上逆而致者,可用真武汤治之。诚如郑氏所说:虚实之间,大有分别,切切不可死守陈法,为方囿也。

葛根黄连黄芩汤方(校补)

葛根半斤甘草二两(炙)黄芩三两黄连三两上四味,以水八升,先煮葛根,减两升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

【方解及其应用范围】本方以葛根为主药,轻扬升发,芩、连苦寒清里,甘草甘缓和中,善能清热止利。至于应用:一、里热腹泻,略兼表邪,可治痢证初起而发热恶寒者。二、治不恶寒之温热病,为温病辛凉轻剂。近代推广应用治疗所有的肠道感染疾患,有良好疗效。

三十五、太阳病,下之〔后〕,脉促①,胸满者,桂枝去芍药汤主之;若微(恶)寒者〔桂枝〕去芍药加附子汤主之。、

①脉促:即是脉搏很急促的形状,诊察时手指下感觉得脉搏的波动相当躁急。

郑论:按太阳果属可下,下之,俾邪从下解之法也,何致脉促胸满?必是下伤胸中之阳,以致阴气上逆而为胸满脉促,亦气机之常,理应扶中降逆,原文以桂枝去芍药者,是取姜、桂之辛散,草、枣之补中,而虑芍药阴邪之品以助邪,故去之,立法颇佳。若微恶寒,于汤中去芍加附子,亦是步步留神之意,煞费苦心。

【阐释】太阳病误下,脉促与胸满并见,此阳气被遏而欲伸,病邪仍有外出之势。郑注谓:“必是下伤胸中之阳,以致阴气上逆而为胸满脉促,亦气机之常,理应扶中降逆”。笔者认为桂枝去芍药汤不可用,扶中降逆可选用理中汤加半夏、砂仁为宜,若微恶寒者,是卫阳虚的确据,故宜前方加附子治之。

桂枝去芍药汤方(校补)

桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。

桂枝去芍药加附子汤方(校补)

于上方内加附子一枚(炮、去皮、破八片)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药加附子,将息如前法。

【方解及其应用范围】桂枝去芍药汤由桂枝汤去芍药组成,方中桂枝、甘草温通心胸之阳,生姜宣通卫阳,甘草、大枣补中益气而滋荣阴,四味皆属辛甘温之品,组成专事辛甘化阳之方。去芍药者,为其阴药,恐益阴而减辛甘化阳之力也。胸阳得振,自能鼓邪外出,则脉促、胸满除。加附子温肾阳,合之成温补心肾之剂,正可治阳虚较重,证见脉微,恶寒甚,胸满者。上两方可推广用之治疗阳虚感冒、胸痹、痰饮咳嗽、哮喘等证;亦可治疗关节疼痛。笔者更用以治心脏病、高血压等,亦获得良好疗效。

三十六、太阳病,下之微喘者,表未解〔故〕也。桂枝加厚朴杏子汤主〔之〕。喘家作①,桂(子)〔枝〕汤加〔厚朴〕杏(仁)〔子〕佳。、

①喘家:指素患喘病的人。

郑论:按外邪蔽束肺气,法宜解表,表解已,则气顺而喘自不作。此云下之微喘,是喘因下而始见,非不下而即见,明明下伤中土,阳不胜阴,以致痰饮水湿,随气而上,干犯肺气而喘证生,又非桂枝、厚朴、杏子所宜也,学者当详辨之。余思太阳表邪,发热、恶寒、微喘,未经下者,此方实为妥切,若经下后,无发热、恶寒、与脉未浮者,此方决不可施,当以扶阳降逆为要。

【阐释】此条《伤寒论》原书作两条,前段为条:“太阳病,下之微喘者,表未解也”。是喘因下而始见,但发热、恶风、头痛等证依然,知其表证仍在未解故也。后段为条:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳”。此为素有喘病的人患外感,即有发热、恶风、头痛等证。两者均可于解表药中加厚朴、杏仁以下气平喘。至郑氏所云:“下之微喘,明明下伤中土,阳不胜阴,以致痰饮水湿,随气而上,干犯肺气而喘证生,又非桂枝厚朴杏子所宜也。”其说为不可从。

桂枝加厚朴杏子汤方(校补)

桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)芍药三两大枣十二枚(擘)厚朴二两(炙、去皮)杏仁五十枚(去皮尖)上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗。

【方解及其应用范围】本方由桂枝汤加厚朴、杏仁组成。桂枝汤以和荣卫解表邪,厚朴宽中下气消痰,杏仁宣肺降气平喘。适用于原有咳喘而又因感冒新邪者。但其见证,必具桂枝汤证如头痛、发热、恶风、脉浮等,兼有喘息者,方为适宜。

三十七、太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸(也);脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,(必)协热利;脉浮滑者,必下血。

郑论:按既经下后,邪从下趋,里气既通,则表气宜畅,病亦立解。以脉促不结胸为欲解,意者不结胸为内无邪滞,脉促为邪欲外出,亦近理之论。通条又何必举某脉必现某病耶?夫脉之变化无穷,现证亦多不测,学者亦不必执脉以求病,总在临时随机应变为是。

【阐释】太阳病,用下法治疗,是属误治,但太阳病下之后,其脉促,又不结胸,此里和而不受邪,则太阳表气不因误下而陷,反欲上冲,此邪在表,为欲解也。全条又通过脉诊来断病,而不结合望、闻、问三法以论病,是不恰当的。

故郑氏曰:“夫脉之变化无穷,现证亦多不测,学者不必执脉以求病。总在临时随机应变为是。”斯为得矣。

三十八、太阳病不解,热结膀胱,其人如狂①,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解〔其〕外,外解已,但少腹(结急)〔急结〕者①,乃可攻之,宜桃核承气汤。

①如狂:是狂而不甚,较发狂为轻。

①少腹:脐以下腹部称少腹,亦称小腹。一说脐以下称小腹脐两旁称少腹。

郑论:按太阳蓄血,其人如狂,理应化气从小便以逐瘀,此既已趋大肠,血自下,故断其必自愈。但外邪未解者不可攻,恐攻而邪下陷也。外邪既已解,而独见少腹急结者,是瘀尚未尽也,故可以逐瘀攻下之法施之,方不致误。鄙意以桃仁承气汤,乃阳明下血之方,而用之于太阳,似非正法,理当分别处究,血从大便则宜,血从小便则谬,学者宜细心求之,庶不误人。

【阐释】太阳病表病不解,邪热与瘀血互结在下焦少腹部位,以致造成蓄血的证候。一是血结较浅,血被热邪所迫,其所蓄之血,方能够自下,邪热亦可随瘀血下趋而解除;一是病情较重,邪热与瘀血相结不解,血不能自下,势非用攻下药不可。但表证没有解除的,就不可先攻下,因为表里同病,里证实的当先解表,是伤寒治法的定例。解表可用桂枝汤;然后才针对里热证,处以桃核承气汤。膀胱腑之卫为气分,营为血分。热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之犯卫分之里,五苓散证也。热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯营分之里,桃核承气汤证也。二方皆治犯本之剂,而一从前利,一从后攻,水与血主治,各不同也。故郑氏说:“血从大便则宜,小便则谬。”可谓洞悉窍要。

桃核承气汤方(校补)

桃仁五十个(去皮尖)大黄四两桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芒硝二两上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。

【方解及其应用范围】本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝,为破瘀逐血之剂。大黄之苦寒,荡实除热为君,芒硝之咸寒,入血软坚为臣;桂枝之辛温,桃仁之辛润,擅逐血散邪之长为使;甘草之甘,缓诸药之势,俾去邪而不伤正为佐也。除治少腹急结,其人如狂,小便自利的下焦蓄血证外,笔者推广以治阳虚体质的妇女月经不调,先期作痛者有良效。近代用之不仅可治瘀血,也能治出血;不仅治下部之瘀血出血,也能治上部之瘀血出血。

三十九、太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在(表)〔里〕故也①,抵当汤主之。

①太阳随经,瘀热在里:就是太阳本经邪热,由表入里,并未传入他经,但蓄于下焦血分的意思。

郑论:按此条所现,实属瘀热在腑,理②应以行血之品,从腑分以逐之,方于经旨不错,此以抵当汤治之,较前颇重一格,取一派食血之品以治之,俾瘀血去而腑分清,其病自愈。此方可为女科干血痨对症之方也。但此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬;干血则宜,血枯则谬。总在医家细心求之,否则方不可轻试也。

②“理”:原书为“里”

【阐释】太阳随经瘀热在里,深入下焦,与血搏结而成蓄血之证,实属瘀热在腑,自应以行血之品,从腑分以逐之。郑氏曰:“此方可为女科干血痨对症之方也。”所谓干血痨者,多见于妇女。因五劳所伤,虚火久蒸,干血内结,瘀滞不通,久则瘀血不去,新血难生,津血不能外荣。症见经闭不行,身体羸瘦,不思饮食,骨蒸潮热,肌肤甲错,面目黯黑等。继而郑氏又言:“此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬,干血则宜,血枯则谬”。确属经验有得之言,殊堪宝贵。

抵当汤方(校补)

水蛭三十条(熬)虻虫三十个(去翅足熬)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒洗)上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。

代抵当汤桃仁归尾生地肉桂大黄芒硝穿山甲

【方解及其应用范围】本方为行瘀逐血的峻剂,药力猛于桃核承气汤,方中除大黄桃仁外,更有水蛭、虻虫,水蛭即蚂蝗,虻虫是牛马身上之蝇也。二味食血去瘀之力,可以直入血络。惟水蛭、虻虫二药,人所罕用,王肯堂《证治准绳》中,订代抵当汤(丸):桃仁、生地、归尾,润以通之;肉桂热以动之;大黄、芒硝以推荡之;穿山甲引之以达瘀所也。代抵当汤常用于热与瘀血结于下焦有症瘕积聚者,以及妇人经水闭滞者,对肝脾肿大等有一定疗效。

四十、太阳病身黄,脉沉结,少腹鞕,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也①,抵当汤主之。

①谛(dì帝):审也,证据确实的意思。

郑论:按此条只以小便之利与不利,判血之有无也。其人少腹满而小便不利者,是蓄尿而非蓄血也;若少腹满而小便利,其人如狂者,蓄血之验也。苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则又当以寒结热结下焦处之,分别施治,庶可言活人也。

【阐释】本条承上条辨蓄血与蓄水证。若其人少腹满而小便不利,是太阳腑证中之蓄尿证,治以五苓倍桂。若少腹满而小便利,其人如狂,此非膀胱蓄水,是蓄血也,所以仍用抵当汤破瘀逐血。郑氏曰:“苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则下焦又有寒结热结之分。”笔者认为寒结治以苓桂朮甘汤加附片、白蔻、砂仁;热结可用黄连解毒汤加滑石、木通。

四十一、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸②;小便少者,必苦里急也③。

②心下悸:指心下胃脘部筑筑而动。

③苦里急:小便欲下不能,小腹部有急迫的感觉。

郑论:按饮水多而小便亦多,此理之常。但既称小便多,水以下行,又何致上逆凌心而为悸乎?必是小便少而水道不畅,上逆以凌心而为悸,与理方恰。小便不畅,里必苦急,势所必然。以饮水多,致心下悸,理亦不差,仍不若小便之多少处求之,更为恰切。或曰:太阳行身之背,水气何得凌心?余以为凌心者,诚以太阳之气,由下而至胸腹也。

【阐释】本条从小便之利与不利,以辨别水停的部位。饮水多,小便利者,心下胃脘部筑筑而动,此水停中焦所致,可用茯苓甘草汤治疗。饮水多,小便不利者,少腹急急迫,是水停下焦之故,可用猪苓汤治之。

四十二、大下之后,复发汗,小便不利〔者〕,亡津液故也,勿治之;〔得〕小便利,必自愈。凡病若④发汗、若吐、若下、若亡血⑤、亡津液,阴阳自和者,必自愈。、

④若:应作“或”字解。

⑤亡:应作“丧失”解。

郑论:据所言汗、吐、下,以致亡血,亡津液,只要其人无甚大苦,可以勿药,俟正气来复,必自愈。明明教人不可妄用药,误用药,恐生他变也。

【阐释】此条在《伤寒论》中为两条。“大下之后,……必自愈。”按此节乃下后复汗,俟其自愈之证也。“勿治之”三字,诸家皆谓不可用利药。惟大下之“大”字,均未注明,所谓大下者,即用大承气法是也。盖大承气直泻君相二火,既伤津液中之阳,复发汗又伤津液中之阴,此小便所以不利也,亦必待其阴阳自和,斯小便得利,而自愈矣,“凡病若发汗,……必自愈”。按此节乃诸治后自愈之总纲也。阴阳自和者,即不能再用汗、吐、下之法,但当调其阴阳,则未尽之邪,从外解者,必自汗而解;从上解者,必自吐而解;从下解者,必自利而解。此即阴阳和,必自愈之真谛也。诚如郑氏所言;“教人不可妄用药、误用药、恐生他变也。”

四十三、太阳病,〔先〕下之而不愈,因复发汗,〔以此〕表里俱虚,其〔人〕因致冒,冒家汗出自愈①,所以然者,汗出表和故也,(待)里未和,然后〔复〕下之。

①冒家:指头昏目眩的病人。

郑论:据下后复发汗,以致表里俱虚,其伤正也太甚,虚则易于感冒,此理之常,此刻应于补正药中,加解表之品,必自愈。推其故,汗出表和,待里未和,然后下之,待字不可忽略,实有斟酌可否之意,学者宜细求之。

【阐释】太阳病本不应下,先行误下,里气先虚;又复发汗,表气再虚。

则病者发生头目昏冒,若正气旺,必大汗出,汗出表和则自愈。否则应如郑氏所说,于补正药中加解表之品,如理中汤加苏叶、防风等,则自愈。若里未和,可酌用调胃承气汤以下之,方为正治。

四十四、太阳病未解,脉阴阳俱停②,必先振栗汗出而解。但阳脉微者③,先汗出而解;但阴脉微者④,下之而解。(而解)若欲下之,宜调胃承气汤。

②脉阴阳俱停。阴阳作尺寸解,停是停止,脉阴阳俱停是尺寸的脉搏均隐伏而诊之得。

③阳脉微:是指寸部脉,微见搏动。

④阴脉微:是指尺部脉,微见搏动。

郑论:按太阳病,当未解之先,而有此阴阳俱停之脉,便见振栗汗出者,是邪由战汗而解也。条中提出阳脉微者,汗之而解,阴脉微者,下之而解。余谓阳脉微者,表分之阳不足也,法宜辅正以祛之;阴脉微者,里分之阴不足也,只当温里以祛之。何得云汗之而解?下之而解?如果宜汗宜下,务要有汗下实据方可,若只凭一脉而定为可汗可下,况脉已云微,亦非可汗可下之例,学者亦〔不〕必执原文为不可易之法也。

【阐释】太阳病未解,其脉一定呈现浮缓或浮紧,此则谓脉阴阳俱停为不通,停应是微字之误,观下文阳脉微、阴脉微可知。应是营卫之气,被邪遏阻,正邪互争战汗前的暂时现象,与正气将绝的停脉,应该作出严格的区别。郑氏云:“阳脉微者,表分之阳不足也,法宜辅正以祛之;阴脉微者,里分之阴不足也,只当温里以祛之”。是有见地的。况此病在太阳,不在阳明,总不宜下,其理甚明,何得云阴脉微者下之而愈。则原文所云若欲下之,宜调胃承气汤为不可通。故郑氏又云;“学者亦不必执原文为不可易之法也”。调胃承气汤方解,见后阳明上篇。

四十五、太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表〔解〕里未和也,十枣汤主之。

郑论:按中风而见下利呕逆,(夫下利呕逆)其病似不在太阳,而在太阴也。太阴受伤,转输失职,不能分运水湿之气,以致水气泛溢,上行于皮肤,故见漐漐汗出,水停心下,故见痞鞕,水流于胁,故见胁痛,至于头痛、干呕、短气,种种病形,皆是一水气之所致也,主以十枣汤,取大枣以培土去湿,湿去而诸症自释。直指太阳,盖太阳为一身之纲领,主皮肤,统营卫、脏腑,百脉、经络,主寒水,司冬令,行水气,外从皮肤毛窍而出,内自小便而出,气化不乖,水行无滞,往来灌溉,何病之有?今为风邪所中,阻滞气机,气化不宣,水逆于上而为呕,水逆于下而为利,水流于左而胁痛生,水逆于心而鞕痞作,水发于上而现头痛,水阻于中,上下往来之气不畅,而短气立至,此刻水气弥漫,表里焉得自和,主以十枣汤,直决其水,恐水去而正不支,故取枣之甘以补正,庶不致害。前所论主在太阴者,以吐利乃太阴之提纲说法也;后所论为太阳者,本篇之大旨也。所论虽未尽当,亦可开后学之心思也,高明正之。

【阐释】发热、恶风、有汗、脉浮缓者为中风,今见下利、呕逆证状,则为并病证可知矣。并病而挟水饮,似宜以逐水之剂攻之,然必待表解而后可攻。饮为有形之邪,停结于胸胁之间,所以心下痞,鞕满,牵引胁部疼痛,饮邪上迫于肺,气机受阻,所以呼吸短促,饮邪外走皮肤,所以微微出汗,由于正与邪争,所以发作有时,水邪犯胃则干呕,上攻则头痛,下趋则下利。这些都是水饮内结,水气攻窜而上下充斥,内外泛溢所致。它是属于水饮内结的实证,故用十枣汤峻逐其水邪。中指出表解者乃可攻之,如表未解而攻之,则表邪内陷更增他变。

郑氏谓:“论在太阴者,以吐利乃太阴之提纲说法也;论在太阳者,本篇之大旨也。”所论虽未尽当,亦可开后学之心思也。”此示人辨证应从各个方面来诊断,不可以偏概全。

十枣汤方(校补)

芜花(熬)甘遂大戟上三味,等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,赢人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

【方解及其应用范围】关于十枣汤,乃决堤行水之第一方也。大戟、甘遂、芫花,性味辛苦而寒,三味都是峻泻水饮的猛药,用之适当,其效极捷。但峻泻之后,影响脾胃正气,所以选用大枣为君,一以顾其脾胃,一以缓其峻毒,得快利后,糜粥自养,一以使谷气内充,一以使邪不复作,此仲景用毒攻病之法,尽美又尽善也。《金匮痰饮篇》饮后水流胁下,咳唾引痛的悬饮证,虽然与本条不尽相同,但病的性质是一致的,二者皆是水饮结聚于胁下,都采用攻逐水饮的十枣汤治疗。笔者曾治一冯姓农民病人,腹大如鼓,能听见水响,用峻剂十枣汤一服而解大、小便半桶,腹鼓胀顿失,继服参附汤善其后。现今推广用之以治水肿病、单腹胀之腹满肠鸣、肝硬化腹水等都有疗效。

四十六、太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也①,反下之,若利止,必作结胸,未止者,四日复下之,此作协(势)〔热〕利也②。

①寒分:指痰饮也。以痰饮本寒,故曰寒分。

②协热利:指表热而下利。

郑论:按二三日,系阳明少阳主气之候,或经或腑,总有一定病情,此并未有二阳经腑证形足征,但云不能卧,但欲起者,是阴阳不交,而神不安也。心下必结者,胸中之阳不宣也。所称脉微弱,而曰本有寒分,明是正气之不足,无热邪之内扰,亦可概见。医反下之,大失其旨,若利止必结胸,是由下伤中宫之阳,不能镇下焦浊阴之气,以致上僭而为逆,未止者复下之,是果何所见而必当下耶?又未见有里热足征,而断为协热利耶?总之,原文所论,可见医家之咎。

【阐释】郑氏之按,与历代注家不同,其诸种证状,总由阴阳不交,胸中之阳不宣,正气之不足,下伤中宫之阳,是有见地的。法当温中逐饮,而不应攻下。但医者诊断不明,见到心下痞结,以为里有结实,妄用攻下,势必引起下利,如正气尚盛,则利当自止。但表热因下而内陷,与痰水互结,则为结胸;如正气较虚,误下后挟表热而下利水止,则为协热下利。故郑氏归结为“原文所论,可见医家之咎。”此证虽未出方治,但当温中逐饮,兼解表邪,小青龙汤为对症之方,则可免结胸与协热利之患矣。

四十七、病发于阳,而反下之,热入(必)〔因〕作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞〔也〕①。所以(然者)〔成结胸者〕,〔以〕下之太早故也。前段

郑论:按病发于阳,指太阳表分受病也。病发于阴,指少阴里分受病也。二者皆非可下之证,结胸与痞,皆由误下之过,亦非下早之过。总之,医之过也。

①痞:证候名,主要症状是心下痞塞,按之柔软不痛,亦有痞鞕者,但并无痛感。

【阐释】历代注家对“病发于阳”、“病发于阴”的见解不一。郑氏指出“病发于阳”是指太阳表分受病;“病发于阴”是指少阴里分受病。无论太阳、少阴都不可下,结胸证是有形而邪实,故心下满而痛;而痞证是无形而邪虚,所以但觉痞闷而不痛。结胸与痞,皆由误下之过,并非早下之过。总由医者诊断不明之过也。

四十八、太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,(散)〔数〕则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,(胸)〔膈〕内拒痛,胃中空虚,客气②动膈,(气短燥)〔短气躁〕烦,心中懊憹③,阳气内陷,心下因鞕,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余〔处〕无汗,剂颈而还①,小便不利,身必发黄。

②客气:就是邪气,因从外来,故叫客气。

③憹:音náo(挠)。阳气:这里指表邪而言,不是指正气。

①剂颈而还:剂同齐,谓汗出到颈部而止。

郑论:按太阳既称脉浮数动,以及恶寒表未解句,明言风热之邪尚在,其病究竟未当下时,而医即下之,动数浮大之脉,忽变为迟,是阳邪(便)〔变〕为阴邪也明甚。阴邪盘据中宫,故见膈内拒痛,胃中既因下而空虚,故短气懊憹,心烦、鞕满之症作。此刻满腔全是纯阴用事,阴气闭塞,理应温中化气,则所理诸证自能潜消,兹以大陷胸汤主之。夫陷胸汤,乃硝、黄、甘遂苦寒已极之品,是为热结于心下者宜之,若浮数变迟,中虚之候用之,实为大不恰切。又曰若不结胸,但头汗出剂颈而还,小便不利,身必发黄。夫发黄之候,原是阳明热邪遏郁所致,此但以小便不利,头汗出,而断为必发黄,亦未必尽如斯言,学者当以病形、脉息、声音、有神无神各处求之,便得其要也。

【阐释】太阳病表邪未解,误用下法,有两种转归,一为结胸,一为发黄。郑氏所释,有特别见解:“此结胸非热结,乃阴邪盘据中宫,满腔全是纯阴用事,阴邪闭塞,则大陷胸汤治之为不当”。而曰:“应温中化气,则所现诸证自能潜消。”笔者认为可选用附子理中汤加砂仁、半夏、安桂,温中补气,祛阴散结。若误下未成结胸,……身必发黄,未必尽是如此,应如郑氏所说:“当以病形、脉息、声音、有神无神各处求之,便得其要也”。

大陷胸汤方(校补)

大黄六两(去皮)芒硝一升甘遂一钱匕上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

【方解及其应用范围】本方以甘遂为君,味苦寒,既能泄热,又能逐水破结;芒硝咸寒软坚,咸味下泄为阴,热胜者以寒消之;大黄味苦寒,荡涤邪热,推陈致新。本方与大承气汤同用硝、黄,所不同者,一用甘遂,一用枳、朴,大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水湿。燥屎在肠,必借推逐之力,故须枳、朴;水湿在胃,必兼破饮之长,故用甘遂。本方较大承气为猛峻,非脉证俱实者不可轻用。现今推广应用于肠梗阻亦有效。

四十九、太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡(时)所小有潮热①,从心(上)〔下〕至少腹鞕满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。

①日晡所:晡,午后三时至五时。所:不定之词,表约数。

郑论:按重发汗,亦是表而再表之义,再表而邪不去,故复下之,又不大便五六日,邪既不由表解,又不由里解,固结于中,竟有负隅之势,所现一派病情,非陷胸汤决不能拔,原文主之,深得其旨。

【阐释】太阳病误汗误下后,如内无水饮,仅是燥粪内结,此为阳明腑证,可用大承气汤下之;如内有水饮,热与水结,则为结胸,从心下至少腹鞕满而痛,则非大陷胸汤不能治之。徐灵胎说:“大承气所下者燥粪,大陷胸所下者蓄水,小陷胸所下者黄涎。”乃其经验之言。故郑氏说:“原文主之,深得其旨”。

五十、结胸者,项亦强,如柔痉状②,下之则和,宜大陷胸丸。后段

②柔痉:痉一作痓,是项背强直,角弓反张的证候名称,有汗的叫“柔痉”,无汗的叫作“刚痉”。

郑论:按(胸结)〔结胸〕而项亦强,有如柔痉状者,此是邪结于胸,阻其任脉流行之气机而言也。下之以大陷胸丸者,逐其胸中积聚,积聚亦去,任脉通而气机复畅,故有自和之说也。但痉症则周身手足俱牵强,此独项强,故称为如柔痉状,学者须知。

【阐释】结胸的主证,本是心下鞕满而痛,此证项强如柔痉状,是病邪偏结于上,胸部鞕满而不能俯,所以如同柔痉。这种项强是受胸部水热结聚的影响,和筋脉失养的项强不同,水热结聚一散,胸部胀满自消,项强也就可以自愈,所以说下之则和。用大陷胸丸缓攻上部之邪,确为对证。郑氏嫚与诸家不同:“此是邪结于胸,阻其任脉流行之气机而言”。治之以大陷胸丸者,使药力缓缓而行,驱邪而正不伤,乃峻药缓攻之法也。胸中积聚去,任脉通而气机复畅,故自和也。

大陷胸丸方(校补)

大黄半斤葶苈子半斤(熬)芒硝半升杏仁半升(去皮尖、熬黑)上四味,捣筛二味,内杏仁芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。

【方解及其应用范围】本方的药物组成,为大陷胸汤更加入葶苈子杏仁白蜜而成。因其邪结在胸,胸为肺位,故加杏仁色白入肺,以利肺气,用葶苈子佐甘遂破饮而泻下,恐硝黄等药下行甚速,故缓以白蜜之甘,使药力缓行,留于胸中,热结之水,得芒硝而解,葶苈甘遂逐水饮,随大黄以下行,又为丸煮服,使药力缓缓而行,驱邪而正不伤,乃峻药缓攻之法。《医宗金鉴》用以治水肿肠澼初起,形气俱实者。

五十一、结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

郑论:按结胸而称脉浮大者,明是阳邪结胸,理应清凉以解之、开之,方为合法,若攻下之,则引邪深入,结胸愈结而不解者,焉得不死。

【阐释】此节乃结胸之虚证也。邪结于里,脉当寸浮关沉,今脉通见浮大,是邪虽内结而未实,气机仍有外达之象,若误下之,则犯本论,脉浮大,而医反下之,此为大逆之戒。亦即郑氏所云:“若攻下之,则引邪深入,结胸愈结而不解者,焉得不死”之谓也。

五十二、结胸证〔悉〕具,烦(燥)〔躁〕者〔亦〕死。

郑论:按证具结胸,阻其上下交通之机,故烦(燥)〔躁〕作。

盖烦出于心,(燥)〔躁〕出于肾,病机正在坎离交会之处,不交则烦(燥)〔躁〕立作,故决之必死也。

【阐释】结胸证悉具,邪结已深也,若更见烦躁,是正不胜邪,真气散乱,病者必死。郑氏以坎离立论谓:“烦出于心,躁出于肾,病机正在坎离交会之处,不交则烦躁立作,故决之必死也”。诚属不刊之论。

五十三、太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳〔气〕并竭①,无阳则阴独②,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者易愈。

①阴阳气并竭:就是表里俱虚。发汗使表虚而阳气竭,攻下使里虚而阴气竭。

②无阳则阴独:谓表邪内陷成痞,表证罢而里证独具。

郑论:按太阳证总要外邪未解,方可发汗,岂有无发热恶寒,而反即汗之理?此言因发汗,遂见发热恶寒,焉知非误汗而逼阳外越乎?此症总缘汗下失宜,以致表里俱虚,阴阳并竭,无阳则阴独,此刻系纯阴用事,痞塞之症所由生,后加烧针,因而胸烦,面色青黄,则土木相刑之机,全神毕露,故曰难治。若色微黄,而无青色,手足尚温,是后天之根犹存,故纯可治。

【阐释】郑氏所按:“岂有无发热恶寒,而反即汗之理?此言因发汗,遂见发热恶寒,焉知非误汗而逼阳外越乎?”值得深思。总由汗下失宜,所以成痞,虽曰阴阳气并竭,实由心下无阳,故阴独痞塞也。复加烧针,以逼劫其阴阳,乃成此危候,自当扶阳散逆,温中祛邪之法,可用附子理中加砂、半、吴茱萸等药治之为当。