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《医述》衄血

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经义

阳络伤,血外溢,血外溢则衄血。

○脾移热于肝,则为惊衄。(《素问》)

哲言

师曰:尺脉浮,目睛晕黄,衄未止;晕黄去,目睛慧了,知衄今止。

○从春至夏衄者,太阳;从秋至冬衄者,阳明。(《金匮》)

血从鼻出者,谓之鼻衄;从汗孔出者,谓之肌衄;从齿龈出者,谓之齿衄;从舌出者,谓之舌衄;从委中出者,谓之 衄。(《医学入门》)

吐血出于胃,吐行浊道;衄血出于经,衄行清道。喉与咽二者不同也。盖经者走经之血,走而不守,随气而行。火性急速,故随经直犯清道而出于鼻。其不出于鼻者,则夹火凌金,渗入肺窍而出于咽,为咳咯也。

胃者守营之血,守而不走,存于胃中。胃气有伤,不能摄血,故令人呕吐,从喉而出于口也。(《赵氏医贯》)

衄血一证,诸家但谓其出于肺,盖以鼻为肺之窍也。不知鼻为手足阳明之正经,而手足太阳亦皆至鼻,故仲景曰:太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。此太阳之衄也。《原病式》曰:阳热怫郁于足阳明,而上热则血妄行而为衄。此阳明之衄也。若以愚见,则凡鼻衄之血,必自山根以上、精明之次而来,而精明一穴,乃手足太阳、足阳明、阴阳跷五脉之会,此诸经皆能为衄也。然行于脊背者,无如足太阳为最;行于胸腹者,无如足阳明为最;而尤有最者,则又惟冲脉为十二经之血海。冲之上俞,出足太阳之大杼;冲之下俞,会足阳明之气街。故太阳阳明之至,而冲脉无不至矣;冲脉之至,则十二经无不至矣。所以衄之微者,不过一经之近,而衄之甚者,则通身形色尽脱,岂特手太阴一经而病至如是耶?(张景岳)

耳衄者,有肝肾二经之殊。不肿不疼者,为少阴之虚;暴出疼肿者,为厥阴之火也。眼衄亦属厥阴,以卒视无所见者,为实火;常流血泪者,乃风热也。有诸窍血齐涌出者,多缘跌扑骤伤,或服毒药所致。若因肝肾疲极,五脏内崩而致者,多不可治。舌衄,乃手厥阴心包之火旺,以舌尖破碎者为虚火,胀大满口者,夹龙雷之势上侮心主也。涎中见血为唾衄,足太阴经气不约也。汗孔出血为肌衄,足阳明经气不固也。(《张氏医通》)

补编

衄家不可发汗,汗出额上陷,脉紧急,直视不能 ,不得眠。(《金匮》)

衄之为患,总由乎火。外因六淫之变化,内因五志之掀腾,气血错乱,阴阳相乘,天人交感之处,虚实攸分矣。若风寒壅盛于经,阳气郁而迫营者,宜参麻黄、桂枝证之大意;若风温、暑热怫郁,而动血外溢者,当用辛凉清润等剂;若火邪极甚而载血上泛者,药有苦寒、咸寒之分。此外因主治法也。至于烦冗曲运,耗及木火之营,肝脏厥阳化火风而上灼者,甘咸柔婉,理所必需;多劳过欲,病及天一之真,阳浮引阴血而冒上窍者,滋潜浓味,法从峻补。血脱则挽回元气,格阳则导火归原。因酒,用和阳消毒之剂;因努力,用培中益下之方。此内因主治法也。(《临证指南》)

肺开窍于鼻,能为衄血。然肺经多气少血,惟冲任二脉为血之海,附于阳明;阳明之经,上交鼻额,又为多血少气之乡。所以火起冲任,血流阳明,此衄血又属胃经也。大抵劳伤元气,阴虚火动,逆于肺而衄者,宜凉血益气;逆于胃而衄者,宜清胃生脉。如六脉弦细而涩,面色枯白不泽者,此脱血大虚而挟寒,宜甘温补血;如六脉洪大而虚,面赤心动善惊者,此心火上炎而血溢,宜甘寒凉血。有下虚上盛而衄者,当辛温以补命门;有上焦积热而衄者,当寒凉以清心肺。衄后眩晕者,用十全大补汤;衄流不止者,用百草霜,或人中白、胎发灰、山栀末,再以韭根、葱白捣如枣核塞鼻中,或用湿纸搭顶门,或用大蒜捣贴足心,皆法之验而可试者。(《证治汇补》)

衄血虽多由于火,而惟阴虚者为尤多,正以劳损伤阴,则水不制火,最能动冲任阴分之血。但察其脉之滑实有力,及素无伤损者,当作火治;若脉来洪大无力,或弦或芤,或细数无神,而素多酒色内伤者,此皆阴虚之证,当专以补阴为主。若有微火者,自当兼清以治其标;若虽见虚热,而无真确阳证,则但用甘平之剂温养真阴,务令阴气完固,乃可拔本塞源,永无后患。

○衄血有格阳证者,以阴亏于下,而阳浮于上。但察其六脉细微,全无热证,或脉见浮虚豁大,上热下寒,而衄不止者,治宜益火之原,古有八味汤,余有镇阴煎,其效尤捷。此证不惟内伤有之,即伤寒亦有之,然必素多斫丧,损及真阴者,乃见此证。

○血从齿缝牙龈中出者,名为齿衄,此手足阳明二经及足少阴之病。盖手阳明入下齿中,足阳明入上齿中,又肾主骨,齿者骨之所终也。此虽皆为齿病,然血出于经,则惟阳明为最,故凡阳明火盛,则为口臭,为牙根腐烂肿痛,或血出如涌而齿不动摇。必其人素好肥甘辛热之物,或善饮胃强者,多有此证,宜内服抽薪饮、清胃饮、清胃散,外以冰玉散敷之;阳明实热,便闭不通而齿衄不止者,宜调胃承气汤下之。肾水不足,口不臭,牙不痛,但齿摇不坚,或微痛不甚,而牙缝时多出血者,此肾阴不固,虚火偶动而然,但宜壮肾,以六味丸、左归丸主之;或阳虚于下,而虚火上浮者,宜八味丸主之。阴虚有火而病为齿衄者,其证或多燥渴,或见消瘦,或小水短涩而热,或六脉浮大而豁,此虽阳明有余,而亦少阴不足,宜玉女煎主之,然必便实乃可用之。若便滑或脉细恶寒,则亦有格阳而然者,当以前吐血条中格阳法治之。

○舌上无故出血如缕者,以心脾肾之脉皆及于舌,诸经有火皆能令舌出血,用蒲黄炒末敷之,或炒槐花末糁之,或冰玉散敷之,甚者须用汤剂以清三阴之火。(张景岳)

毛窍出血,名曰肌衄,乃阳气怫郁于内,不能敷扬于外,以致阴血上乘阳分,留淫腠理,不得归经,故从毛窍而出。治宜开郁清气凉血。若相火内动而乘阴分,以致血热沸腾,治宜滋阴降火。前人主乎肺热,以肺主皮毛故也。(《冯氏锦囊》)

乳胀流血名乳衄,起初流血,续出黄水,黑逍遥散治之。(许宣治)

选案

侄女十岁,因齿动摇,以苎麻摘之,血出不止,以小盆盛之,一日夜积十一盆,用末药止其处,少顷,复从口中吐出,身亦不倦,亦事之稀觏也。可见人身之血,不可测量。诊脉洪大有力。以三制将军末二钱,用枳壳汤少加童便调下,夜半去黑粪数块,其血顿止。后见一男子,齿根出血盈盆,一月一发,百治不效,每发则昏昧。知其人好饮,投以前剂而安。又一老妪患此,一发五七日,每日血出约有升余。投以前剂亦安。但所下皆有黑粪,是知此疾多由阳明热盛所致。缘冲任二脉,皆附阳明,阳明多气多血,故发如潮涌。急则治标,故投以釜底抽薪之法,应手而愈。要知肾虚血出者,其血必点滴,齿则攸攸而疼,必不如此之暴甚。有余不足,最要详察。(孙一奎)

一少年患伤寒,七日,忽尔鼻衄,以为将解之兆,自辰至申,所衄斗余,鼻息、脉息俱已将脱,身冷如冰,目视俱直,而犹涓涓不绝,呼吸垂危。其父母号呼求救。余急投镇阴煎,一剂衄止身温,渐次调理而愈。

自后凡治此证,无不应响。(张景岳)

江蕃仲耳中出血,涓涓不止,医以八味汤加黑铅坠之,更甚,复与二剂蒲黄止涩之品,气促将危。予谓:胃为肾关,肾炎血当走胃,乃不从胃而从耳者,因心包之火引之而然也。心包引肾火而出于耳,诸经所过之地,其血尽随之上泛。

桂、附淆乱经隧,止涩斩犯气机,死期迫矣。改用滋肾清心之剂,两服而瘥。是知耳亦通于心耳。(程华仲)

一妇年四十,久不乳,忽内热头昏,两乳作胀,以手捻出鲜血,医用逍遥、归脾,胀甚,血出愈多。诊脉弦大,此肝热也。余用生地、丹皮、白芍、青皮、泽兰、车前、山栀、麦芽,三剂平,四剂愈。(许宣治)

附方

治鼻衄法 用手指掐太溪穴,其血即止。穴在足里踝动脉陷处。

○又法用麻线一条,两头各拴五两重锡一块,挂在颈后,两头垂与脐平,少顷血即止。