《变态心理学》6.4 心境障碍的治疗

对于心境障碍患者，我们有很多可行的治疗方法，从“谈话”疗法到抗抑郁剂治疗以及其他基于生物学的治疗手段。正如心境障碍可能包含心理和身体的症状一样，在一些情况下，治疗也包括心理治疗和药物治疗。

6.4.1　严重抑郁

因为许多生理疾病可能伪装成抑郁的症状出现，治疗的首要步骤是做全面的身体检查（APA，2000）。除了排除生理因素外（例如，癌症、营养不良、轻度中风、某种新陈代谢障碍），全面地回顾一下患者近期所接受的治疗是很重要的，因为某些药物可能会产生类似抑郁的副作用（例如，疲倦或影响睡眠的过度兴奋）。一旦这些可能性都排除之后，下一步是选择一个合适的治疗策略。令人惊奇的是，只有一半的严重抑郁患者得到了专业的治疗，而这一半中也只有22%的人获得了足够的临床护理（Kessler et al.，2003）。

这种不适当的治疗部分是由于不能识别症状、羞于寻求照顾或护理者缺乏基于证据的治疗知识造成的。拥有确定的健康护理者或拥有健康保险可以显著增加获得治疗的可能性（Ebmeier et al.，2006；Kessler et al.，1994a；Moore＆Bona，2001）。国家心理卫生研究中心发起了一些像“真正的男人，真正的抑郁”这样的活动（https://menanddepression.nimh.nih.gov/），旨在通过帮助人们认识抑郁的症状和指导人们如何寻求护理来提高人们的心理健康素质。

有许多对严重抑郁有效的治疗方法。心理治疗帮助人们表达抑郁情绪并学会更多有效的方法去处理可能导致抑郁或由抑郁引发的问题。药物和电休克疗法能帮助那些太过抑郁而不能单纯只靠接受心理治疗的患者。现存有很多种选择，在找到对特定患者有效的治疗之前，往往会需要不止一种方法（CenterWatch，1995—2007；Ebmeier et al.，2006；Kessler et al.，1994a；Moore＆Bona，2001；Moore＆McLaughlin，2003）。

1.心理治疗

心理治疗关注对想法、知觉和行为与抑郁情绪如何彼此影响的理解。它们一般由受过训练的医生（在大多数情况下是临床心理学家或有执业资格的临床社会工作者）在一对一或团体方式下进行，是抑郁全面治疗计划的重要组成部分。

（1）认知-行为治疗。认知-行为治疗（cognitive-behavioral therapy,CBT）（Beck，1979）基于的前提是：个体可以学会与之前不同的思考和行为，从而使情绪得到改善。CBT的一个关键成分是让患者记录他们的想法、情绪和行为（见图6-7）。通过这种监测，患者识别情绪低落的情境或触发物以及与改善情绪相关的情境。一旦确定了触发物，患者就学习识别和调整自动扭曲的想法，并做出行为改变以改善情绪和功能。

在贝弗利坚持记录自己的心情和想法之后，她发现每当临近周末的时候自己的情绪总是很低落。每周的前几天她会专心于与工作有关的任务，但是她发现在周三左右她开始出现“其他人在计划周末，而我还会像平时一样自己一个人”的想法。在周五的早晨她总是很消极，想法会变得更坏：“我是一个彻头彻尾的失败者。”“没有人会愿意和我在一起。”通过她和临床治疗专家的努力，她开始用更平衡的想法来战胜这些消极的想法，“全或无”的想法也少了。例如，她不再认为“没有人会愿意和我在一起”，而是认为：“我没有给别人机会了解我是谁，我必须采取主动”。一旦她意识到了这种每周模式，她就会将这些消极的想法作为行动的号召而不是作为一种不可避免地陷入周末的痛苦和孤独的信号。

（2）人际心理治疗。人际心理治疗（interpersonal psychotherapy,IPT）是由Klerman和Weissman（Klerman et al.，1984）发展出来的侧重时限的治疗方法。这种治疗方法起源于苏利文（Harry Stack Sullivan）的相关工作，苏利文强调现有人际关系对心理健康的重要性。其核心原则是人际问题可以触发抑郁，抑郁本身影响人际功能。

山姆在他的新老板接手之后在工作上感觉越来越受挫。他们总是不认可他的努力，他的老板不断地插手他的工作。另外，他的所有同事在休息室都回避他，这主要因为山姆总是在抱怨老板的压迫。山姆发现自己在早晨很难起床去工作，而迟到会导致更多的批评。山姆远离同事，最后也远离妻子，因为她不能理解自己的闷闷不乐和生气。最后一根稻草是他丢了工作。他不再执教自己儿子的棒球队，因为他太羞愧而不能面对其他孩子的父亲。为了避免回家后与妻子肯定会进行的关于那成堆账单的艰难对话，他开始晚上在外面待到很晚。

IPT用12～16次着重于人际交往问题（悲伤、角色转变、纠纷、人际交往缺陷）的会谈来指导治疗。治疗技术包括情绪表达、情绪澄清、沟通分析和行为改变。IPT对轻度至中度的抑郁有效，也可用于治疗恶劣心境、青少年和晚年抑郁、焦虑和进食障碍（Fairburn，1993；Frank et al.，1991；Lipsitz et al.，2006；Mufson et al.，1994；Stuart，1995），它还适用于团体治疗（Wilfley et al.，1993）。

（3）行为激活。基于抑郁是由于缺乏正强化造成的这一理论基础，早期行为干预侧重于增强愉悦感，因此通过愉悦活动的日程安排、社交技能训练和时间管理策略来进行强化（e.g.，Lewinsohn＆Graf，1973）。抑郁的行为激活治疗（behavioral activation treatment for depression,BATD；Lejuez,Hopko＆Hopko，2001）对此方法做了一些改进，强调要通过增加对健康行为的正强化以增加积极情绪。例如，对于一些陷入没前途工作的患者，治疗会包括安排他们每周去图书馆阅读有关职业发展方面的书籍。在BATD中，治疗师和患者会为重要生活领域的目标列一个全面的表。每个星期，治疗师和患者共同制定更具体的目标和活动并由患者加以完成（Hopko et al.，2003）。当患者完成这些目标，增加的正强化帮助抑郁症状的减少（e.g.，Lejuez et al.，2001）。

2.生物学治疗

最常见的生物学治疗是药物治疗，这些药物会改变脑内和体内调节情绪的化学物质。这些治疗方法通常由精神科医生提供，但也可以由家庭医生来实施（这在某种程度上是由于寻求精神病治疗的羞耻感造成的）。这些治疗在减轻抑郁症状方面的疗效是非常显著的，尤其是当它们与心理治疗相结合时效果更佳。

（1）第一代抗抑郁药——三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂。最初进入市场用于治疗抑郁的药物，是单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors,MAOIs）和三环类抗抑郁药（antidepressants；tricyclic antidepressants,TCA），有时也被称为传统或第一代抗抑郁药。单胺氧化酶抑制剂治疗抑郁时会抑制（阻止）单胺氧化酶的作用。通常情况下，这种酶在大脑中分解神经递质去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺。通过阻止这种酶的运作，这些神经递质在神经突触里的可用性得到了提高，这被认为具有抗抑郁的效果。

这些药物是有效的，尤其是针对那些具有如嗜睡和体重增加等抑郁症状的患者（Thase＆Kupfer，1996）。服用MAOIs的人要避免吃含有酪胺的食物，因为这些食物和药物的相互作用会导致高血压（非常高的血压）并可能引起死亡。含有酪胺的食物包括熏/腌/熟的肉或鱼、德国泡菜、老奶酪、酵母提取物、蚕豆、牛肉或鸡肝、熟透的香肠、野味、红/白葡萄酒、啤酒、烈性酒、鳄梨、肉汁、含咖啡因的饮料、巧克力、酱、白干酪、奶油奶酪、酸奶和酸奶酪。由于这些潜在危险的副作用，MAOIs通常只适用于那些对其他药物无反应的患者。

三环类抗抑郁药的工作原理是阻止大脑中的神经递质主要是去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取。通过阻止它们在神经元内的再摄取，延长它们在突触里的可用性。这些药物的名字来源基于一个事实，即它们都有一个三环的分子结构。无数的随机临床试验记录了这些药物与安慰剂的疗效对比情况。通常情况下，患者需要服用6～8周的药物。如果反应是积极的，用药可能需要持续多月，以防止复发（CenterWatch，1995—2007；Ebmeier et al.，2006；Moore＆Bona，2001）。这些药物不能突然停止服用，这点是非常重要的。第一代抗抑郁药往往伴随着多种副作用，包括口干、便秘、膀胱问题、性问题、视力模糊、头晕、白天瞌睡和心率增加。因此，它们已不再是治疗抑郁症的首选药物了（Gartlehneret al.，2005）。

（2）第二代抗抑郁药。第二代抗抑郁药，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRls）以及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）（Hansen et al.，2005）。氟西汀也许是最知名的抗抑郁药，它于1987年被美国食品和药品管理局（FDA）批准使用。对第二代抗抑郁药如何起作用这一问题目前还没有完全被理解。总之，它们的疗效是通过选择性地抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取来恢复正常的化学平衡（见第4章图4-8）。SNRIs抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取以及较轻程度上的多巴胺的再摄取。

SSRIs和其他第二代抗抑郁药看上去和TCAs和MAOIs的疗效是一样有效的（Gartlehner et al.，2005）。它们的优势是它们有比TCAs少而温和的副作用（副作用可能包括性问题、头痛、恶心、神经质、难以入睡或经常在夜间醒来和神经过敏），而这些副作用通常对患者来说是能很好忍受的（Anderson，2001；Hansen et al.，2005；Taylor et al.，2006）。

21世纪初，对SSRIs的一种潜在致命的不良影响的关注增加了。几个广为宣传的案例导致美国FDA发出了一个“黑盒子”警告标签，说明抗抑郁药增加了患有严重抑郁障碍的儿童和青少年自杀想法的风险。这是FDA能发出的关于处方药物的最严重警告了。对年轻人使用SSRIs药物的治疗需要进行密切监测，尤其是在抑郁症发作的前4周，需要监测其抑郁症状的增强、自杀想法或行为的出现，或者是行为的变化如失眠、易怒或社会退缩。尽管存在潜在危险的副作用，这些药物并未被禁止，因为它们为中度和重度抑郁的青少年患者包括那些有自杀观念的患者提供了实实在在的好处（National Institute of Mental Health，2005）。

增加自杀观念和行为的药物机制目前尚不清楚。一些人怀疑SSRIs在情绪升高前首先改善了身体症状。因此，在治疗的早期阶段，青少年可能会感到有更多的精力，这种精力增加和没多少变化的抑郁情绪增加了对自杀想法付诸行动的可能性（Hall，2006）。然而，尽管谨慎和小心的监测是必要的，对多项研究的回顾性研究最终得出的结论是SSRI治疗的好处远远大于其存在的风险（Bridge et al.，2007）。

（3）电休克治疗。药物治疗并不是唯一的针对严重抑郁的生物学治疗方法。电休克疗法（electroconvulsive therapy,ECT）是针对严重抑郁症最有效的治疗方法之一，特别是对极度抑郁的人、对药物或心理治疗没有反应的人、无法服用抗抑郁药的人或有严重自杀风险的人疗效显著。ECT对治疗躁狂也是很有效的（Gitlin，2006）。

与过去一样，ECT是有争议的，过去年代报告中担心的问题依然是今天一些医生和患者所担心的。最初，ECT用来治疗精神病性障碍（Cerletti＆Bini，1938）。那时患者未使用肌肉松弛剂，往往会因强烈痉挛而产生损害。此外，安置双侧电极往往会导致重大和永久性的记忆丧失。现代ECT的方法比早期的这些方法更安全、更人性化，同时往往会比任何药物或心理治疗方法更快地缓解症状（Husain et al.，2004）。目前的治疗程序包括使用肌肉松弛剂和短暂的全身麻醉。电极被放置在头皮的精确位置上，并传送电脉冲引起大脑短暂痉挛。其作用机制目前仍是一个谜。所诱发的痉挛发作不具体指向某一特定脑区，但影响一些神经递质的分泌（Post et al.，2000）。

现代单侧（单边）方法是同样有效的并引起更少的记忆丧失。目前使用的ECT最常见的副作用是治疗后的混乱和暂时失忆（Ebmeier et al.，2006；UK ECT Review Group，2003）。对ECT的应用通常是一周几次，持续数周。

（4）季节性情绪障碍的光疗法。季节性情绪障碍（seasonal affective disorder,SAD）是由美国国家心理卫生研究中心精神病学家罗森塔尔（Norman Rosenthal）在1984年首次提出的。这是严重抑郁的一个亚型，折磨着全球数百万人。SAD具有抑郁发作受季节变化影响的特点。虽然有些患者经验夏季抑郁，但大多数患者是在12月、1月和2月发作。冬季SAD症状包括食欲增加、睡眠增加、体重增加、人际交往困难及个体肢体沉重（灌铅）感。

对SAD的起源尚不完全清楚，目前认为其原因即便不是全部也主要是生物学的。特别有趣的是，越远离赤道的人的患病率和严重性越高（虽然超出某纬度开始呈现平稳状态）。此外，相对敏感的人可能会在持续多云天气下呈现出较明显的症状。这表明暴露在阳光下的时间减少与SAD成因有关，可能是由于褪黑激素的分泌量增加而导致的。褪黑激素是由松果体释放的一种激素，长时间的黑暗环境会使该激素的分泌量增加。暴露在光线下会抑制褪黑激素的分泌。

无严重自杀倾向或不能服用抗抑郁药的患者，可对其进行光疗法（light therapy）。包括将患者暴露在通常由灯箱、光遮阳板或黎明模拟器等人造光源形成的明亮光线下。这些设备产生的光亮比普通家用灯泡光的亮度约高出10倍。在每天的同一时间（通常是在早上）对患者进行光疗法，通常是保证光照持续30～90分钟。患者坐在光源下，睁着眼睛，使光线到达视网膜。治疗通常开始于症状出现的每年冬天并持续至春天。

由于采取光疗法时没有必要采用全谱光，紫外线会被过滤掉以避免伤害眼睛和皮肤。然而，光疗法偶尔也会产生副作用，包括畏光（眼睛对光线敏感）、头痛、乏力、烦躁不安、轻躁狂和失眠。此外，灯箱价值昂贵且往往不在保险范围内。尽管存在这些潜在缺点，在所有情况中，大量案例显示光疗法对治疗SAD是有效的（Avery，1998；Lam＆Levitt，1999；Rohan et al.，2004）。

（5）经颅磁刺激。经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS）采用放在患者头部的电磁线圈传递一种无痛、局部的电磁脉冲到达部分脑区。该治疗如何起作用目前尚不清楚。然而，几个临床试验将其与安慰剂程序进行比较得出结论，经颅磁刺激可以作为一种能够有效替代ECT或药物治疗的方法来使用（Ebmeier et al.，2006；Grunhaus et al.，2003；Janicak et al.，2002）；对TMS的详细描述见第10章。

（6）深部脑刺激。深部脑刺激（deep brain stimulation,DBS）是一种治疗，以膝下扣带回区作为靶目标，该区对调整负性情绪的变化很重要。通过手术植入电极到特定的、功能不正常的大脑区域。这些电极通过连接线连接植入到胸壁的脉冲发生器（或叫“大脑起搏器”）。电极会不断释放微小的电脉冲使周围的脑细胞立即失活（不是杀死）。这样，DBS通过抑制特定大脑靶区域的异常活动来达到治疗以过度兴奋为特征的疾病。DBS已被FDA批准用于治疗帕金森氏症和一些身体震颤型疾病。DBS也被用来治疗精神病性障碍。DBS于2001年被用来治疗强迫症（OCD），结果显示DBS能显著改善焦虑、强迫和共病的抑郁（Greenberg et al.，2006）。

2005年3月，DBS被用来治疗6例长期、难治性抑郁（Mayberg et al.，2005）。一些患者报告说其情绪立即得到改善：突然感到强烈的平静和放松、精神沉闷被一扫而光、乌云散尽、空虚感消除、藏在胸口的恐惧感淡化。此外，研究人员发现电机转速提高后患者的自发讲话率也变高了。虽然这些结果耐人寻味，但依然只能算初步的。DBS的疗效仍需要进行更大型的临床对照试验来确认。