《变态心理学》10.1.3 精神分裂症的深入分析

精神分裂症有三类症状：阳性症状、阴性症状以及认知功能损害（见“DSM-IV-TR：精神分裂症”）。“阳性”一词在此并非指这些症状是令人乐观的、愉快的症状，而是特指个体身上“存在”某异常行为。精神分裂症最常见的阳性症状（positive symptoms），包括异常的思想观念，情感及行为。这些症状在患者身上表现程度不同，多数个案里是对治疗有反应的（Tirupati et al.，2006）。

精神分裂症的阳性症状之一是妄想（delusion），即不基于事实的信念（见表10-1）。最常见的是迫害妄想（persecutory delusions）。患者坚信有人害自己或企图害自己，还包括认为自己是特工或某个特殊人物（见前文案例）（Appelbaum et al.，1999）。大多数妄想确实令人苦恼，但有时妄想内容是自大的，当他人没有依妄想内容反馈时，负面后果便会出现。

吉姆是一名韩裔大学生。有人发现他在大街上闲逛，他经过时，如果路人不对他鞠躬，他便会对他们大喊大叫，于是他被送进了医院。医生问他为什么这样时，他回答说他是韩国君主，而街上那些人却没给他的皇家地位以应有的荣耀和尊重。

另一种常见的妄想是影响妄想（delusions of influence），即相信思想或行为被他人控制。患者通常认为，他们的思维被操纵着，包括思维被夺、思维播散和思维被插入。患者认为政府派人在自己大脑中植入了某些思想，或者有某种像外星入侵者那样的邪恶力量来窃取其思想。思维播散是指患者认为其个人思想被别人知道了，通常通过广播或电视的途径。

第二类阳性症状是幻觉（hallucination，无人说话时听见人的声音，看见别人看不见的图像，见表10-1）。其中幻听最为常见（抽样调查显示71%的人体验过；Mueser et al.，1990）。患者听见的可能是单纯的噪声，也可能是一个或多个人的声音，男女均有。大多数时候，这些声音在性质和内容上是负面的，少数是令人舒服或亲切的（Copolov et al.，2004）。精神分裂症患者所特有的幻听是，听到有声音时刻在评价自己的一举一动，或是听到好几个人在一起谈话。幻视较少见（抽样调查显示占14%），但确实存在。幻视常出现在本病最严重的状况中（Mueser et al.，1990），常表现为看见魔鬼、已故亲人或朋友。幻触（tactile）约占15%。幻嗅（Olfactory）和幻味（gustatory）最少见（11%）。

约翰被诊断为精神分裂症，尽管用了药，还是会出现幻听。他能听见有人和他说话，或指挥他做事。约翰会回应他们，会对他们谈及的某事发笑。约翰每天都会去当地的一个心理健康诊所，在那儿喝着供给候诊患者的免费咖啡。他通常没有预约，但工作人员很同情他，允许他坐在候诊室并享用咖啡。他从不攻击别人，但他的行为常令那些不熟悉该病的患者感到不安。很多时候由于约翰太令其他患者不安了，工作人员只好让他离开。尽管有幻觉，一旦工作人员走近说：“约翰，你该回家了。”他都会马上抬起头，喊出那人的名字并答应道：“好的，明天见。”然后会安静地离开诊所。

约翰的行为说明了很重要的一点，精神分裂症患者即使接受了充足的药物治疗，仍可能出现幻觉。但许多患者都能在幻觉出现时具备一定水平的功能，并能与现实保持一些接触。

另一类阳性症状是言语异常。治疗前，精神分裂患者的说话方式往往很奇怪，这表明他们认知功能的退化。这种退化的表现包括：联想松散（loose associations），表现为前后想法很少或完全没有逻辑联系（如，“我曾在某军事基地工作。坚持很重要。中东——我喜欢旅行的地方，我最喜欢的地方是亚利桑那”）；思维中断（thought blocking），表现为交谈时出现不寻常的长时间停顿；以及音联（clang associations），表现为患者说一些读音相似但合并理解并无意义的话（如，“I have bills,summer hills,bummer,drum solo”），致使交流毫无意义。还有一类精神分裂症的阳性症状是患者行为异常，有时甚至是怪异。紧张症（catatonia）表现为：患者处于清醒状态，对外界刺激却毫无反应。发病时，患者一动不动或不与人进行眼神交流。他或她可能表现为一言不发的缄默（mute）或肌肉刻板（像雕像一样）。出现蜡样屈曲（waxy flexibility）现象时，患者身体的某些部位（通常是手臂）会保持别人摆好的既定姿势，像被冰冻了一样一动不动。

阳性症状可能是引人注意的，但单有阳性症状还不足以做出精神分裂症的诊断。诊断精神分裂症所必需的第二类症状是阴性症状。“阴性”一词在此并非指不好的或恐怖的东西，而是指患者某种正常行为的“缺失”。精神分裂症的阴性症状（negative symptoms）是指未患精神分裂症的人具备而精神分裂症患者缺失（或极大地减少）的行为、情感或思维过程（认知）。通常阴性症状包括情感迟钝、快感缺乏、意志减退、情感淡漠、言语贫乏和精神运动迟滞。

DSM-IV-TR　精神分裂症

典型症状包括以下两种或两种以上的症状：

·阳性症状，如妄想、幻觉、言语紊乱、明显的紊乱或紧张症行为

·阴性症状，如情感平淡（affective flattening）、言语贫乏或意志减退

·认知症状，如言语、视觉学习及记忆的困难，注意力或抽象推理障碍

明显的社会和/或职业上的功能不良，比如不能工作、人际关系受损或自理能力退化。

所有这些症状都必须是在无智力损害的情况下出现。

资料来源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Re-vision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

情感迟钝（blunted affect）是指面部表情消失或保持不变，语调平缓单调，即使谈话内容充满感情也不例外。这种面部表情及语调与说话内容不协调的状况，被布鲁勒用来作为使用“分裂”一词描述该病的例子，比如，即使是描述某种可怕的想法，患者的面部表情及语调也可能几乎毫无感情。快感缺乏（anhedonia）是指缺乏感受快乐的能力——患者感觉不到快乐或幸福。意志减退（avolition）或情感淡漠（apathy）是指不能启动或执行计划。家属通常都以为这种冷淡是懒惰，或存心不想改善自己的生活。这种误解会导致家庭气氛的紧张与不和谐（Mueser＆McGurk，2004）。言语贫乏（alogia）是指话语质和/或量的减少。精神运动迟滞（psychomotor retardation）是指心理或身体活动缓慢。比如，当精神运动迟滞影响到认知功能时，患者的说话速度会慢到难以与之继续交谈的程度。不像阳性症状那样可以很大程度地被药物治疗所控制，这些阴性症状治疗无效，倾向于持续存在并限制着患者的许多能力，如保持工作、上学，甚至是洗澡、穿衣这类自理能力（Fenton＆McGlashan，1991）。

第三类精神分裂症的主要症状是认知功能损害（cognitive impairments），包括视觉及言语学习和记忆功能障碍、注意力不集中、信息加工速度（理解信息的速度）下降、抽象推理能力及执行力（解决问题及做决定的能力；Green et al.，2004）受损。为了理解认知功能损害，请看下面这个抽象推理能力受损的例子。对于“自身有短，勿批他人”（People who live in glass houses should not throw stones.）这句谚语，没精神分裂症的人会理解为，如果自己也有缺点或缺陷，就不该苛求别人。而精神分裂症患者对此的理解却是，那就该建一座砖头房子，这样就不会被石头砸坏了。认知功能损害是精神分裂症患者最早出现的症状之一（Kurtz et al.，2005）。像阴性症状一样，这些认知缺陷会长期存在并与功能损害密切相关。然而，对有些精神分裂症患者来说，许多认知功能仍能保持与正常人相当甚至超过正常人的水平（见“真实病例：约翰·纳什——美丽心灵”）。

真实病例　约翰·纳什——美丽心灵

约翰·福布斯·纳什（John Forbes Nash，1928—）创造了知名数学理论博弈论。在他生命的前30年，他事业的顶峰时，他被诊断为精神分裂症。他声称有外星人与他交流，而且他成了他们的信使。此后的30年里，他多次住院治疗。1960年，尽管仍在接受治疗，他回到了普林斯顿大学。他成了校园的传奇人物，他成了范氏大楼（普林斯顿大学的数学中心）里的幽灵。三更半夜，人们会看到有个影子在黑板上潦草地写着一些神秘的方程式。他20岁时提出的一个理论最终奠定了现代经济理论的基础。1994年，当纳什逐渐从自己的妄想中走出来时，他和另外两名博弈理论家一同获得了诺贝尔经济学奖。现在处于缓解期，纳什设法控制自己的症状，并继续受聘于普林斯顿大学的数学教职。据说，他没一点幽默感，对不认识的人很谨慎。作为电影《美丽心灵》（A Beautiful Mind）的原型，他在大众文化中声名鹊起。这部电影讲述了他的数学天赋及其与心理疾病作斗争的故事。尽管有一些不准确的描述（比如，纳什的幻觉是典型的幻听，而不是视听幻觉同时存在），但电影还是非常有力地展现了精神分裂症对人们的伤害以及纳什战胜这种严重而又令人沮丧的疾病的故事。

资料来源：https://nobelprize.org/no-bel-prizes/economics/lau-reates/1994/nash-autobio.html

https://www.pbs.org/wg-bh/amex/nash/filmmore/index.html

https://www.sane.org/con-tent/view/390/0/

除了一般的认知功能损害，精神分裂症患者还会出现社会认知的缺陷。社会认知是指感知、解释及理解社交信息的能力，包括对他人信念、态度及情绪的认知。精神分裂症患者通常缺乏进行积极社会交往所需的基本技能，包括觉察社会细微差别以及进行基本交流的能力（Bellack et al.，1990；Penn et al.，2001）。这就限制了他们顺利与人交往以及进行适当社会化的能力。这些能力是实现有效的学术、社会和职场交往的基本技能（见本章后面部分“精神分裂症及其他精神病性障碍的治疗”）。

尽管诊断精神分裂症需要三类症状同时存在，但每个患者的症状组合却不相同。不同的症状组合称为亚型（subtype）。表10-2列出了各种精神分裂症亚型及其主要症状。

精神分裂症患者通常还同时患有其他的精神障碍。45%的精神分裂症患者有抑郁情绪（Leff et al.，1988），其中5%有过自杀行为（Inskip et al.，1998；Palmer et al.，2005）。但发病初期（Malla＆Payne，2005）及每次住院前后（Qin＆Nordentoft，2005）的自杀率要高得多。相对于其他精神障碍者，精神分裂症患者的自残率并不高。自残可能性增加的原因有：患病早期抑郁情绪或早期自杀尝试；物质滥用；易激惹及烦躁；害怕心理衰退；或出现怂恿其自杀的妄想或幻觉（Symonds et al.，2006；Tarrier et al.，2006）。

约47%的精神分裂症患者有焦虑障碍（Kessler et al.，2005）。由于发病，患者生活状况不佳，甚至无家可归，使他们极易受到欺骗和暴力的伤害。创伤后应激障碍（PTSD）相当普遍，发病率至少达43%（Mueser et a1.，2002）。物质滥用在精神分裂症患者中约占50%（Regier et al.，1990）。在一组合并精神分裂症及物质滥用的患者中发现，酗酒是最常见的（89%），其次是吸食大麻（27%）及苯二氮类药物（13%；Erkiran et al.，2006）。比起单纯患精神分裂症，合并物质滥用会导致日常功能损害更严重：患者更易复发，需重新住院治疗，变得无家可归，且不配合治疗（Drake＆Brunette，1998）。

酗酒或吸毒是否有助于精神分裂症患者战胜或摆脱不能体验快乐这类阴性症状呢（Khantzian，1987）？这种自我药物治疗的假设已成了许多人争论的话题。最近一项元分析（即一种用来分析、比较许多不同研究的结果的统计方法）表明，同时合并精神分裂症和物质滥用的患者确实比没有物质滥用的患者阴性症状更少（Potvin et al.，2006）。然而，在做出物质滥用会减少阴性症状（一种因果关系）这一结论前，我们必须清楚，所有这些研究本质上都是横向研究和相关研究（见第2章）。事实上，可从两方面来解释物质滥用和精神分裂症的关系。一方面，物质滥用可能会减轻像快感缺乏或情感淡漠这类阴性症状，从而支持这个自我药物治疗的假设；另一方面，阴性症状较少的人可能恰好更不喜欢物质滥用。因此要弄清这种情况，有必要进行实验研究和纵向研究，而非相关性研究。

小节回顾：

·精神分裂症是一种严重的精神障碍，特征表现为思维、知觉及行为上的紊乱。精神分裂症患者思维缺乏逻辑，不能准确感知世界，不能正常生活和工作。

·精神分裂症的症状分三类：阳性症状，如妄想或幻觉；阴性症状，如感情迟钝和快感缺乏；认知功能损害，如推理能力受损。

·精神分裂症通常合并其他精神障碍，常见的有创伤后应激障碍、物质滥用、焦虑和抑郁。这使患者的长期调整康复过程变得更复杂、更难达到最佳疗效。

应用题　你有一个和你一起听变态心理学课的朋友。某一天她被持枪抢劫。她向你透露，每次一到发生抢劫的地方，她都仿佛能看见那个抢劫犯，紧跟着那画面便很快消失了。她由此担心自己得了精神分裂症。你该如何向她解释？

1.功能损害

多瑞一直以来都很害羞，不善交朋友。但她却很聪明，以优异成绩毕业于东南部的一所当地大学。她被选入东北部一个知名的商业管理硕士项目，入学后不久，她开始非常担心自己的安全问题，怕有人害她。于是，她独处的时间越来越多，还买了枪防身。一天，多瑞在校园里晃悠，并威胁要干掉“中央情报局卧底特工”。学校叫来她父母将其领回家。她被该项目开除了。服药后，她的症状部分被控制了。现在，她在一个小学自助餐厅做钟点工，她可能永远也不能独立生活或实现她的学业潜能了。

精神分裂症的症状越严重，对个人功能损害越大。而延误治疗会进一步加重这种损害。发病后延误一年治疗，长期预后会差很多（Harris et al.，2005）。即使不到一年，患者重新独立生活的能力及行为能力也会严重受损。所以，发病后须尽早治疗以限制本病向慢性发展。

不论是对个人还是家庭来说，精神分裂症的花费都是一个巨大的负担。以伤残调整生命年（disability-adjusted life years；Muster＆McGurk，2004）来计算，精神分裂症产生的社会和经济负担，使之成了全球十大内科或心理疾病之一。精神分裂症也是最严重的精神障碍之一。100多年前，该病就被认为发病后会不断恶化，而且几乎没有或完全没有康复的可能（Bleuler，1911；Kraepelin，1913）。自20世纪60年代发现了有效治疗方法后，像妄想和幻觉这类阳性症状会得到减轻，但随年龄增长其严重程度会加重，导致患者出现周期性的缓解与复发。自那时起，尽管情况已有所好转，但这种病的长期预后仍相当差。精神病院的住院患者中，有25%是精神分裂症（Geller，1992）。2002年，该病的治疗花费估计达到了627亿美元（Wu et al.，2005）。一项对成年精神分裂症患者的纵向研究显示，在发病后2～12年的重新评估中，仅20%的患者预后良好（Breier et al.，1991）。在此期间，78%复发住院，38%有过自杀行为，24%有短期抑郁或双相障碍。如同合并物质滥用一样，合并抑郁症会使全面预后更差。因为可能要经常住院，患者会丢掉工作（Sands＆Harrow，1999）。精神分裂症患者整体健康状况不佳及内科发病率过高的情况也很普遍（Brown et al.，2000；Osby et al.，2000）。患者易出现感染性疾病（Rosenberg et al.，2001）、暴力所致的生理性损害（Walsh et al.，2003），与吸烟相关的疾病及其他疾病（de-Leon et al.，1995）。

文化因素也会影响精神分裂症。较之发达国家，该病在发展中国家预后更好。这似乎不符合人们的预期。这也许是因为在工业化程度越高的国家，精神分裂症患者获得的社会支持越少。人们为了在遥远的城市寻求更好的赚钱机会，常常会远离家乡和亲人。所以，一旦生病，他们很少能得到家人的照顾。在发展中国家，文化因素起更大作用并导致患者预后更好：社会结构的不同，发展中国家更倾向以家庭为中心来照顾精神分裂症患者；病原学观念上的不同（Tseng，2003），比如，发展中国家的人更易接受社区成员出现异常情况，更可能将患者留在家里照顾而非送进医院；发展中国家的人其生活方式也简单得多，这就使有认知功能损害的患者能更好地与外界沟通。所有这些因素都可能带来更好、更积极的预后（Sartorius et al.，1978）。越来越多的研究结果进一步肯定了家庭和社会在患者预后中所发挥的作用（Tseng，2003）。

精神分裂症常被误认为与暴力相关。的确，精神分裂症患者（及其他严重精神错乱的患者）发生暴力行为的比率比正常人多（Hodgins et al.，1996），但不会超过（甚至是低于）患其他精神病性障碍如抑郁症或双相障碍的患者（Monahan et al.，2001）。精神病院的住院精神分裂症患者中，入院后前20周内，8%有暴力行为，入院一年后，15%有暴力行为（Monahan et al.，2001）。暴力行为的定义涵盖各种行为，一些很轻微（没有造成伤害，或没有武器的简单攻击），另一些则相当严重（用致命武器攻击，造成了伤害，用致命武器威胁或性骚扰；Swanson et al.，2006）。按暴力定义来看，半年内，有19.1%的精神分裂症患者发生暴力行为，但严重暴力行为仅占3.6%。另外，合并精神分裂症与物质滥用的患者，任何一种暴力行为的比例都要高于单纯的精神分裂症患者（Erkiran et al.，2006）。

精神分裂症患者通常也是暴力的受害者。在一些案例中，由于认知及情感功能的受损，他们很容易成为暴力的目标。由于疾病限制了患者选择职业并影响其收入，这也使他们遭受暴力的风险增高。低下的社会经济地位迫使他们常常居住在暴力高发区附近，有些甚至无家可归、露宿街头，这进一步增加了他们成为暴力受害者的风险。总体而言，精神分裂症患者遭受暴力（如，攻击、强奸、抢劫这类犯罪）的比例范围，从一年间的16%（Walsh et al.，2003）到三年间的34%（Brekke et al.，2001）。尽管会成为暴力犯罪的受害者，但成为非暴力受害者的精神分裂症患者比率更高（Fitzgerald et al.，2005；Hiday et al.，2002）。

精神分裂症患者的自理能力、独立生存能力、人际交往、工作和学习能力、为人父母及娱乐等各方面的生活能力都遭受了明显损害（Mueser＆McGurk，2004）。这并非指每个患者在以上每个方面都必然出现损害。许多时候，功能损害并非由于存在药物可控的阳性症状。实际上，是患者的认知缺陷限制了其有效的行为能力。就连穿衣服这种极其简单的行为也同样需要很多种认知能力的参与（Bellack，1992）：执行功能（做决定的能力）负责启动穿衣服这个过程；记忆功能负责回忆衣服放在哪里（抽屉、衣橱）；注意功能负责完成穿衣服的过程（不能分心以至于不能完成整个过程；Velligan et al.，2000）。

妄想及幻觉会使精神分裂患者分心，使他们只剩有限的精力来与周围的环境互动。例如，他们不能觉察或发现别人的社交暗示，所以社交能力非常糟糕。最后一点，记忆和专注能力的缺失也可能影响他们保持一份工作的能力（Velligan et al.，2000）：忘记工作任务或不能按指令行事会影响工作成绩。（比如“玛丽，每小时拖一次地，每半小时检查一下发型师那里是否有干净的毛巾”）。

2.流行病学

精神分裂症现已被全世界所认识，而且在所有文化中其患病率都很接近。美国一般人群终生患病率为0.3%～1.6%，平均1%（Kessler et al.，2005）。在不同人群，不同文化及不同工业化程度的情况下，该比率一致（WHO，1973）。每年，10万个人中就有16～40人患此病（Jablensky，2000）。无论是发病率还是其致残结果，都使精神分裂症成为一个显著的公共健康问题。精神分裂症发病或急或缓。在许多案例中，出现实际精神病性症状前，病前特征可能已存在许多年了。

如果起病缓慢，阳性症状出现前，患者通常存在功能的某些退化。在前驱期，患者可能出现社会性退缩或不讲个人卫生的情况，比如不洗澡或不换衣服。还会出现工作或学习困难。随着病情发展，进入急性期时，患者会出现阳性症状，产生幻觉、妄想及思维障碍。也可能出现阴性症状，但通常被精神病性行为所掩盖。过了急性期，一部分患者进入残留期。此时，精神病性症状消失，而阴性症状通常还在。阴性症状的持续存在常使患者不能成功就业或建立满意的社会关系。

3.性别、种族及民族

就该病的发病年龄、病程及预后来说，男女存在明显差异。女性起病可能比男性晚。可能由于这种差异，女性发病后症状更温和，所需住院期更短，而且有更好的社会功能（Mueser＆McGurk，2004）。起病晚一些的话，完成青春期和成年早期的发育机会就更大，并能发展出更好的社会功能（比如从中学或大学毕业，结婚）。当然，这些差异本身并不能解释其产生的原因。这可能与激素以及/或者社会文化因素有关。比如，女性荷尔蒙有强大的保护大脑发育的功能。还有假设认为，荷尔蒙会使精神分裂症患者常见的大脑发育异常状况减少（Goodman et al.，1996；同时见本章后文“精神分裂症的病原学”）。

就社会文化因素方面来说，女性很早就开始了社会化过程，且社会能力比男性高，她们的社交网络更广（Combs＆Mueser，2007）。正如在其他问题上一样，存在性别差异的原因可能不仅仅是女性社会能力更高或社交网络更广这么简单。尽管这两种因素好像都对减轻精神分裂症对女性患者的损害起着重要作用。

在美国的韩裔、非裔、欧洲裔美国人及拉丁美洲人，虽属不同种族和民族，发病后其精神病症状都相同（Bae＆Brekke，2002）。来自世界卫生组织的数据同样显示，世界各地精神分裂症的临床症状都相同（WHO，1973）。在各种文化里，偏执型精神分裂都最常见（39.8%），而紧张型最少见（6.7%）。

尽管精神分裂症的症状在不同种族和民族的患者间相同，其诊断率却不一样，至少在美国是这样。非裔美国人远比白种美国人（e.g.，Barnes，2004；Bell＆Mehta，1980；Lawson et al.，1994）和拉丁美洲人（Minsky et al.，2003）更多被诊断为此病，特别是在基于非结构化临床访谈而做出的诊断里。在其他民族的人中，即使描述的症状相同，也很可能被诊断为精神病性抑郁。在种族和民族偏见因素方面，由于缺乏对患者文化特征的了解而造成的对患者陈述的误解，以及精神病性症状表现的种族差异，可能使临床医生对患者症状的解读存在偏向（Barnes，2004）。比如，对某些非裔美国人来说，“女巫正骑在我身上”这种表达意味着出现了睡眠麻痹综合征（isolated sleep paralysis），是恐惧症的变体。然而，白人医生并不熟悉这种说法，有时会将其误解为妄想。这种文化上的不敏感造成了对症状的误解，其结果是误诊（Minsky et al.，2003）。

在诊断精神分裂症时，尽管医生并非有意这么做，但种族偏见确实存在。由于大部分诊断是基于医生和患者的面对面谈话做出的，所以评估者清楚患者的种族。仅基于患者的症状而不要受种族偏见影响的诊断方式可消除潜在的种族偏见。如果依据诊断谈话记录而非面对面谈话下诊断，非裔美国人诊断为精神分裂症的可能性并不会高于欧洲裔美国人（Arnold et al.，2004）。这些资料表明，患者的某些特征（在这里指的是种族）而非症状也会对诊断起重要作用。因为“精神分裂症”这个标签仍带有负面含义，且意味着预后不良，所以，诊断是一个非常重要的问题。误诊的结果将是不恰当的大剂量药物治疗。

误诊的原因还可能有：患者行为的文化差异被忽略，临床医生文化能力缺乏，医患间存在语言交流障碍，双语治疗师稀缺，繁忙的门诊中临床访谈不够（Minsky et al.，2006）。消除种族及民族偏见是一个重大挑战。医生诊断同族患者可以减少文化上的误解。但是美国的少数民族心理健康专家实在太少了，所以，找同种族医生看病并不能成为解决问题的唯一出路。不断增加文化敏感并提高对该问题的重视也很重要。

4.发展因素

成人精神分裂症患者在小时候就可能出现情境性焦虑、神经紧张、抑郁，还可能有知觉紊乱、奇幻思维和牵连观念这样的精神病样体验（Owens et al.，2005）。奇幻思维（magical thinking）是指，相信想着某件事就能使其发生。比如，想过希望父母死亡，之后，他们果真遭遇了严重车祸，由此当事人便会得出结论，是其想法导致了车祸的发生。牵连观念（ideas of reference）是指将偶然事件与自己直接关联起来。比如，从两人身边经过时，如果他们开始大笑，便会怀疑他们是否在嘲笑自己。如果你有关系妄想（delusions of reference），你将肯定他们在嘲笑自己。这种情绪和知觉的异常在童年时期的持续出现，表明出现更明显的精神分裂症阳性症状前，某些通常未被发觉的症状早已存在。

患者的童年经历通常是采用回顾性的办法收集的。就是说，一旦被诊断为精神分裂症，医生便会要求患者（也可能是其父母）回忆症状出现前的状况，与未患精神障碍的人进行对比。从科学的角度讲，这种回顾性设计固然要好于什么也不做，但确实存在严重的局限性。因为精神分裂症患者普遍存在的认知缺陷会限制他们准确回忆病前功能的能力。另外，父母对孩子早期行为的回忆，也可能受到孩子最近行为的影响。所以，受现在病情的影响，任何采集到的前期信息都可能出现偏差。因此，在病前采用前瞻性研究设计，来客观评估发病前的行为会更加合适。

有一个精心设计的前瞻性研究是这样的（Schiffman et al.，2004）：研究者在标准化（完全相同的）条件下，对11～13岁的丹麦孩子在学校吃午餐的情形进行了录像。然后对孩子的社会性（微笑、大笑、发起或回应对话）、不自主运动（左手或右手、面部活动及其他异常运动）及一般神经运动信号（抬肘、眼睛活动、其他异常活动）进行了评级。19年后，在受试者31～33岁时，由不知晓他们早年行为评定的人对他们进行了会谈。结果发现其中26人患有精神分裂症。再将这部分人11～13岁时的行为表现与患其他精神障碍的人以及无精神障碍的人进行比较。与两个对照组同时比较时，发现成人精神分裂症患者从小就更不善于社交。当与患其他精神病性障碍的人（比如抑郁症）相比较时，发现他们从小就有更多不易察觉的一般神经运动异常。该研究属前瞻性设计（而非回顾性的），研究对象涵盖了特定时间段内出生注册表上注册出生的所有丹麦孩子（由此排除了可能影响结果的选择偏向），采用客观测量方法（而非主观报告），且包括心理对照组。因此，其研究结果能有力证明，糟糕的社交能力及异常的运动功能可能只与精神分裂症的形成相关。

精神分裂症多在青少年晚期或者成年早期发病，约23%的人40岁以后才发病（Harris＆Jeste，1988；同时见第14章）。成人患病率约1%（Mueser＆McGurk，2004），而18岁以下的人患病率仅为0.01%。在18岁以下的患者中，青少年多于儿童。在儿童期或青春期（通常指不满18岁）开始发病的被称作早发性精神分裂症（early-onset-schizophrenia,EOS），对患者的生物学影响及行为影响是严重的。

从生物学上讲，一项为期5年的研究发现，EOS儿童会比没有精神障碍的儿童丧失更多大脑灰质（Kranzler et al.，2006）。这种丧失同时出现在大脑两侧，并由前向后发展，这表明大脑功能出现了严重的生物学退化（Vidal et al.，2006）。从行为学上看，仅8%～20%的EOS患者所有症状都能获得缓解，大部分患者的症状会伴随终生（Eggers＆Bunk，1997；Röpcke＆Eggers，2005）。甚至与成年发病的精神分裂症患者或有其他精神病性障碍的儿童相比，EOS患者的损害也更严重。他们患病期更长，需要更长期的精神病护理，社会功能及独立生活能力损害更大（Hollis，2000；Kranzler et al.，2006）。唯一让人乐观的是，EOS的智商稳定，甚至在发病13年后仍然如此（Gochman et al.，2005）。很明显，这种病起病越早，预后越差。

青春期发病，长期预后要稍好一些。一次抽样显示，发病10多年后，有83%的人至少复发一次，需住院治疗，有74%的人仍在接受精神病治疗（Lay et al.，2001）。患者生活能力受损普遍：57%的人未完成发病前的教育及职业目标，66%的人社交能力不良（被社会隔离，避免参加社会活动，不能承担主要家务，无性生活），75%的人经济上依靠父母或社会救助。EOS患者结婚，或维持婚姻的可能性更小（Eaton，1975；Munk-Jørgensen，1987），男性患者更是如此，而且上大学的可能性更小（Kessler et al.，1995）。

EOS儿童和青少年在出现妄想或幻觉症状前，就存在社会性退缩、与同伴交流困难、难以适应学校环境的问题（McClellan et al.，2003；Muratori et al.，2005）。因为发病早，他们发展正常社交的机会就更少。所以，比起成年后发病的患者，EOS患者长期预后更差就不足为奇了。如果在14岁以前发病，预后会极差（Remschmidt＆Theisen，2005）。